恒泰善行生物关于粪菌移植（FMT）联合肠内营养（EN）克罗恩病的治疗（CD）作一简单概述。
、FMT和EN概述
FMT是指将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道，重建具有正常功能的肠道菌群，实现疾病的诊断和治疗。FMT我国疾病治疗记载可追溯到东晋时期，至今已有多年的历史，但一直没有受到重视。年使用FMT很难治愈梭状芽细胞杆菌（Clostridiumdifficile）感染使其逐渐受到重视。近0年，FMT快速发展，已被视为一种特殊的器官移植，广泛应用于治疗梭状芽胞杆菌感染，IBD、肠易激综合征、抗生素相关性腹泻、自身免疫性肠病等，具有巨大的潜力。
EN是指通过口服或管道将营养液注入患者胃肠道，为患者提供身体所需的营养。EN仅仅作为营养支持应用。20世纪末，人们发现EN在诱导活动期进行治疗CD缓解、改善CD患者营养不良具有独特的作用，EN疗法成为CD一种重要的治疗方法可以贯穿CD的各个病程中。
2、FMT和EN治疗CD的可能机制
2. FMT
目前FMT治疗CD具体机制尚不清楚，可能是通过重建肠道微生态平衡，抑制肠道炎症因子分泌，降低肠道免疫系统易激性，促进肠道紧密连接，降低肠粘膜渗透性，促进短链脂肪酸的产生，发挥治疗作用CD的作用。
胃肠道是人体最大的细菌聚集地，总量约00万亿细菌。正常情况下，肠道菌群保持自身稳定，对免疫系统调节、正常内稳态维持、生理代谢调节和生长发育起着重要作用。当身体受到遗传、环境、饮食、药物等因素的影响时，肠道菌群就会失衡。肠道菌群及其产物紊乱会增加肠道上皮细胞的渗透性，导致免疫异常，从而导致疾病的发生。研究证实，益生菌治疗IBD能有效诱导和维持缓解，提示正常肠道菌群重建IBD治疗有意义。FMT通过恢复肠道微生态平衡，可以有效重建患者的肠道菌群，使其肠道菌群结构逐渐靠近供体，保持相对稳定。
2.2 EN
EN治疗CD目前还没有明确统一的研究结论，主要与以下几点有关。CD患者有肠系膜脂肪聚集，其聚集程度和程度CD疾病活动，外周血CRP水平、复杂CD以及CD术后并发症的发生显著相关。EN能显着降低CD患者肠道膜脂肪聚集，恢复肠道膜脂肪形态，减少脂肪因子的释放，从而降低炎症水平，诱导疾病缓解。食物抗原存在于正常食物成分（如贵酸钠、麸蛋白、植物纤维等）中，可激活免疫反应，破坏连接复合体和粘膜表面的保护性肌肉层，促进肠道菌群易位，破坏肠道微生态平衡，诱导或加重CD病情。EN通过避免上述食物成分的摄入，可以减少食物抗原的暴露，进而减少肠粘膜的破坏，减少炎症因子的产生和肠菌群的易位，打破恶性循环。EN能为病人提供营养，改善病人的营养状况。由于肠粘膜的营养主要由肠腔内的营养物质提供，EN能使肠粘膜得到足够的营养支持，促进肠粘膜的修复，恢复肠粘膜的屏障功能。避免肠上皮继续暴露在肠细菌抗原中，终止炎症瀑布。通过调节肠道菌群，发挥治疗作用。Leach一项实验表明：EN肠道菌群的组成可以改变，可以持续4周左右。
3、FMT联合EN治疗的优势
3.诱导和维持活动期CD缓解
EN能有效诱导CD特别是对儿童CD。研究表明，儿童单独使用EN有效率高达88%，成人单独使用EN儿童的效率相对低于60%。近年来，FMT诱导和维持活动期CD广大同行确认了缓解疗效。Suskind等报道9例CD患者接受FMT治疗后，2周的缓解率为77.8%，2周的缓解率为55.62周缓解率较2周大幅下降（55.6%ｖｓ77.8%）。
为了提高FMT治疗CD最近，一些学者提出了缓解率和效率FMT认为升级治疗策略FMT联合EN治疗CD能发挥协同作用，改善治疗CD有效率和缓解率。这种治疗策略首先是通过FMT诱导CD患者临床症状缓解，其次是EN进一步诱导和维持患者的长期缓解。其中一个包括2例中重度成人CD病人的研究表明，FMT治疗后一周的临床效率和缓解率分别为76.2%、52.4%，继之以EN临床效率和缓解率分别为2周90.5%、76.2%，其效率和缓解率呈上升趋势，高于单独FMT或EN治疗成人CD临床疗效。FMT联合EN治疗，在诱导和维持活动期CD协同缓解。
3.2纠正营养不良，促进生长发育
由于摄入不足、营养吸收不良、肠道营养流失增加、代谢率增加、药物等因素，85%CD患者营养不良程度不同，如体质下降、低蛋白血症、生长有限、发育迟缓、贫血和微量营养素缺乏等。EN支持治疗可以改善患者的营养状况和生活质量。Whitte等待儿童新发CD病人为期8周EN在治疗研究中发现，EN除了改善炎症反应外，还能促进骨骼发育。医院的一项研究表明，与激素组相比，它是完全的EN（EEN）组的缓解率较高，年龄不同（HAZ）改进也更加明显。近年来，研究表明，FMT联合EN合并营养不良的治疗IBD患者表现出独特的优势。联合治疗可以促进肠道炎症的控制，促进肠道伤口的愈合，改善身体所需营养物质的供应，吸收和利用肠道营养物质，从而纠正IBD患者营养不良，发挥协同作用，显著改善IBD患者营养状况良好，不良反应少，合并营养不良IBD患者，FMT联合EN治疗策略是合适的选择。
3.3 FMT联合EN具有正常生理功能的肠道菌群可以重建治疗
FMT是通过搜集健康人群的新鲜粪便，利用粪菌分离系统分离纯化得到富集的菌液，再将其移植至患者肠道内，帮助患者重建具有正常生理功能的肠道菌群。Bakken研究发现，FMT治疗后，受体肠道菌群的组成可以在一段时间内与供体保持一致，从而提高受体肠道菌群的多样性。其肠道菌群通过抑制致病菌繁殖、调节免疫和代谢过程来发挥生物学作用。但其肠道菌群的多样性不能长期保持，通常FMT治疗第四周后，肠道菌群多样性逐渐下降。近年来，研究表明，在FMT在联合的基础上EN辅助治疗可溶性膳食纤维后，虽然患者菌群的多样性没有增加，但其多样性的维持时间相对简单FMT治疗时间长。其可能机制是可溶性膳食纤维在肠道菌群代谢下产生短链脂肪酸，短链脂肪酸反过来可以为肠道菌群提供能量和更好的生存环境，同时通过不同的方式调节肠道免疫力，从而延长FMT治疗后肠道菌群多样性维持时间。FMT联合EN治疗有正常生理功能的肠道菌群进行治疗，可发挥协同作用。
4、FMT联合EN治疗存在的问题
虽然本文已经详细阐述过了FMT联合EN在治疗CD优势，但也有相关问题。少数患者正在接受FMT腹痛、腹胀、腹泻等不良反应在治疗当天发生，但均为自限性，移植2d大部分内部消失了。另外，因为FMT在公众接受度方面，使用粪便作为治疗材料也可能存在挑战。Kahn研究调查显示，46%的患者同意接受FMT治疗，%拒绝接受FMT43%的患者接受治疗FMT治疗态度不明，结果提示FMT接受度仍有待提高。此外，还需要解决新鲜粪便的来源、供应商的筛选、产能不足、质量难以控制、标本保存时间短等问题。这需要进一步研究FMT发现和培养具有治疗作用的肠道细菌，明确不同条件下移植细菌的类型、数量和比例，改进治疗计划，提高治疗的安全性和有效性。
EN它是一种安全有效、耐受性好、价格低廉的治疗方法，很少有严重的不良反应报告。常见的并发症有恶心、腹胀、腹泻、胃潴留、反流、误吸、吸入性肺炎等。选择合适的鼻饲方法对减少并发症有重要作用。Meta分析显示：EN治疗时，EN与间歇灌注鼻饲养相比，泵鼻饲养更有利于降低腹胀、腹泻、胃潴留、反流、误吸和吸入性肺炎的发生率。目前，市场上的移动微型输液泵具有体积小、便携、操作简单、移动电源供电等优点。患者可以携带输液泵和营养制剂，口罩覆盖鼻胃管，其他人很难检测到患者的身份。这有利于行动EN治疗的CD减轻心理压力，增加社会活动，为尽快融入社会，甚至重返工作岗位，恢复正常生活创造有利条件。
5、小结与展望
FMT联合EN在诱导和维持活动期CD缓解、纠正营养不良，促进生长发育，重建具有正常生理功能的肠道菌群，疗效优于单独FMT或EN。然而，这些研究缺乏随机对照组，样本量小，需要进一步设计和完善的大样本随机对照临床研究来验证FMT联合EN治疗CD疗效及其安全性。