作者：王林俊,李铮,徐泽宽
文章来源：中华胃肠外科杂志,,25(5)
摘要
腹腔镜近端胃切除术的应用越来越多。传统的食管残胃吻合方式会导致患者术后出现严重的反流性食管炎，影响患者生活质量。近年来，多种抗反流的腹腔镜下近端胃切除后消化道重建方式被应用到临床。笔者结合最新的临床研究结果以及自身的临床经验，对腹腔镜近端胃切除后消化道重建方式进行临床评价，重点讨论了食管胃吻合（食管胃后壁吻合、食管胃前壁吻合、管状残胃食管吻合、食管残胃侧壁吻合、双肌瓣吻合即Kamikawa吻合及改良的Kamikawa吻合等）和食管空肠吻合（间置空肠、间置空肠+储袋以及双通道吻合等），以供临床医生参考。当然，不同术式的抗反流机制不尽相同，所起到的抗反流效果参差不齐，且各术式在腔镜下完成的难度亦有所不同。因此，如何选择合理的近端胃切除后消化道重建方式，需依据患者自身的情况和医生的技术水平综合考虑。
随着肥胖、胃食管反流病、食管裂孔疝等发病率的上升，全球范围内胃上部癌和食管胃结合部癌的发病率呈现不断升高趋势。根治性全胃切除术是治疗胃上部癌以及食管胃结合部癌最主要的手术方式。近年来，随着对胃上部癌和食管胃结合部癌淋巴结转移规律认识的深入、早期胃癌检出率的提高以及"保功能"理念的深入人心，越来越多的近端胃切除术应用于胃上部癌和食管胃结合部癌的治疗。传统的食管胃吻合会带来严重的反流性食管炎。针对这一问题，学者们进行了各种创新和改进，形成了多种近端胃切除后抗反流的重建方式；并逐步将这些技术应用于腹腔镜手术中，使近端胃切除术向着"微创化、保功能、精准化"的方向迈进。然而，关于腹腔镜下近端胃切除后消化道重建方式的评价可谓众说纷纭。年初，笔者与国内专家们共同编写了《近端胃切除消化道重建中国专家共识（版）》，详细阐述了近端胃切除术后各种吻合方式的技术要点、评价及推荐强度。两年来，近端胃切除消化道重建不断有新的研究结果报道，笔者结合最新的临床研究结果以及自身的临床经验，对腹腔镜近端胃切除后消化道重建抗反流术式的最新观点进行评述，以供临床医生参考。一、腹腔镜近端胃切除后消化道重建的要求
笔者认为，理想的腹腔镜近端切除后消化道重建方式应当满足以下要求：（1）腹腔镜下易于操作，手术方式安全有效；（2）残胃或者"代胃器官"应当具有一定的容量，具有较好地容纳食物的功能；（3）可以有效地防止胃液、肠液反流入食管；（4）维持食物通过十二指肠的生理通道，并保护十二指肠及近端空肠的消化吸收以及分泌功能；（5）术后能够对残胃及十二指肠进行内镜检查。
二、腹腔镜近端胃切除后消化道重建方式的临床评价
自年Uyama等首次报道腹腔镜近端胃切除术和食管残胃吻合术以来，已经有十余种近端胃切除后消化道重建方式被报道。国际各类临床指南对近端胃切除后消化道重建方式进行了推荐。CSCO指南（）推荐，食管残胃吻合、管状残胃食管吻合和间置空肠吻合可应用于近端胃切除后的消化道重建。第6版日本胃癌诊疗指南，则将食管残胃吻合、间置空肠吻合以及双通道吻合推荐为消化道重建方式。
目前的腹腔镜下近端胃切除消化道重建方式是由传统的食管残胃吻合方式演变而来，并结合了腹腔镜下的操作特点以及抗反流设计。例如，双肌瓣吻合等方式加强了残胃食管吻合口的抗反流能力；而双通道吻合、间置空肠吻合等方式则利用肠管蠕动形成抗反流屏障，从而改善患者术后的反流性食管炎症状。不同术式的抗反流机制不尽相同，所起到的抗反流效果参差不齐，且各术式在腔镜下完成的难度亦有所不同。因此，如何选择合理的近端胃切除后消化道重建方式，需依据患者自身的情况和医生的技术水平综合考虑。
（一）食管胃吻合
1．食管胃后壁吻合：
年，Mikulicz首次报道了近端胃切除食管胃后壁吻合，但该吻合方式所带来的并发症，包括反流性食管炎、营养不良、胃潴留等，一直限制着其在近端胃切除术中的应用。目前，传统食管胃后壁吻合的应用正在逐渐减少，而在此基础上产生了众多抗反流吻合方式。
2．食管胃前壁吻合：
食管胃前壁吻合是较早进行应用的抗反流吻合方式。该吻合方式可使残胃与食管形成His角结构，能够起到一定的抗反流作用，且操作较简单。有研究表明，食管胃前壁吻合与传统的食管胃后壁吻合相比，其反流性食管炎发生率更低，患者术后生活质量更好。但随着研究的深入，该术式的远期抗反流效果欠佳，故其应用日益减少。笔者认为，该吻合方式适用于难以长时间耐受手术的高龄或体质较差患者，或作为基层开展腹腔镜近端胃切除的吻合方式。
3．管状残胃食管吻合：
Shiraishi等在年首次报道了管状残胃食管吻合，该术式在残胃顶端形成类似胃底的暂存胃液的结构，一定程度上避免了胃液直接反流入食管。同时切除部分胃窦，减少了胃酸的分泌，继而降低了反流性食管炎的发生。腹腔镜操作过程中，需要在确保肿瘤根治的基础上，使用线形吻合器沿小弯侧（距胃大弯侧3.0~4.0cm）将残胃裁剪成管状，使用直线切割闭合器行食管残胃侧侧吻合，关闭共同开口。Ueda等对比了近端胃切除术加管状残胃食管吻合和全胃切除术的手术安全性，发现两组患者在手术出血量和术后并发症发生率方面差异并没有统计学意义。同样，Shen等对比了近端胃切除术后管状残胃食管吻合和单纯食管残胃吻合两组患者的疗效，发现管状残胃食管吻合组的患者在反流、呕吐等术后并发症的控制方面效果更好。
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腹腔镜近端胃切除后抗反流消化道重建术式的临床评价
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