建议点击视频右下角图标全屏播放本视频和大家分享《近端胃切除消化道重建中国专家共识》，该共识于年2月，发表于《中华胃肠外科杂志》。随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。本共识仅聚焦胃癌和SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌行近端胃切除后的消化道重建。选择近端胃切除术不仅要考虑肿瘤的安全性，还要考虑残胃的功能。胃具有消化、蠕动、储存等功能，若残胃太小，残胃在食物消化过程中仅能起到通道作用，而不能发挥其功能，而且残胃太小，会增加反流性食管炎等并发症的发生率。经典的观念认为，近端胃切除术需保留远端1/2以上的残胃。近年来，双通道吻合、间置空肠等抗反流术式的应用，使切除超过1/2胃的近端胃切除术成为可能。近端胃切除术后发生反流性食管炎，主要原因是手术破坏了食管胃结合部解剖防反流结构，这些防反流结构，包括食管下端括约肌，膈肌食管韧带，His角等。文献报道，传统食管胃后壁吻合术后，反流性食管炎的发生率高达62%。因此临床上多选择食管胃前壁吻合。相对来说，前壁吻合反流较食管胃后壁吻合为少，不仅术式较多，且均以抗反流术式出现。食管胃前壁吻合，各种方式各有其优缺点，食管胃前壁吻合术包括食管胃前壁直接吻合、双肌瓣吻合、管型胃食管吻合和胃食管侧壁吻合等。这些吻合方式一般要求，保留的胃大于1/2。当保留肠胃较小时，为了防止反流，可以使用间置空肠吻合，但是间置空肠吻合，会增加食物潴留的发生率。临床上又改进了双通道吻合，该方式具有较好的抗反流作用，可以降低食物潴留的发生率。结合临床实践，我们来谈一谈不同的近端胃切除术后消化道重建的优缺点。首先是食管胃后壁吻合，食管胃后壁吻合的优点是吻合，相对比较简单，但是反流明显。其次是食管胃前壁吻合，食管胃前壁吻合，包括直接的食管胃前壁吻合，和食管管位的前壁吻合，包括食管胃侧方吻合，以及双肌瓣吻合。这几种吻合均具有一定的抗反流作用。但是大多数的吻合相对于食管胃前壁吻合来说要复杂一些。空肠间置相对来说适合小残胃，也就是小于1/2的残胃的吻合，也具有比较好的抗反流作用，但是缺点是容易发生食物潴留。为了避免食物潴留，临床上又改进为双通道吻合技术。双通道不仅适合于小残胃，也具有较好的抗反流作用，同时减少食物潴留。当然双通道也不是一种完全的十全十美的消化道重建方法，它也有着一定的弊端。我将在以后的视频中和大家讨论，目前临床常用的是这4种重建方法：分别是食管管胃前壁吻合，侧方吻合，双肌瓣吻合及双通道吻合。共识也提出了近端胃切除术消化道重建的理想要求。分为7个评价方面：（1）有一定容量和储存食物功能的残胃或“代胃”器；（2）维持食物通过十二指肠正常生理通道；（3）有效防止胃、十二指肠液逆流入食管；（4）控制胃排空或延缓食物过快进入空肠远端；（5）尽量保留胃十二指肠、近段空肠的分泌、消化及吸收功能；（6）手术操作简单、省时、安全和有效；（7）术后能方便对残胃和十二指肠进行内镜下检查。随着食管胃结合部癌发病率的上升和早期病例检出的增多，针对不同部位的肿瘤选择合适的切除重建方式也逐渐为大家所重视。胃癌外科手术发展的主流方向，正在从“扩大化和标准化手术切除”逐渐向“个体化和精准化手术”转变，从一味追求“手术切除范围和手术技巧”为主导，逐渐转变为以“根治基础上提高手术安全性和患者术后生活质量”为目标。因此，在根治的基础上做最大胃功能的保留，并建立一个理想的近端胃切除重建术式，改善患者的生活质量，是我们今后努力的方向。在我国，腹腔镜技术逐渐普及成熟。在许多中心，腹腔镜手术已成为早期胃癌的标准术式。本专家共识中列举的术式，理论上都可以在腹腔镜下完成，但需要有较成熟的手术团队以及相应的学习曲线。本共识列举的重建方式均可在临床应用，也各有利弊，但现有的临床研究证据级别相对较低，还处于探索阶段，找到一个理想的近端胃切除重建术式任重而道远。赵玉洲
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