ICU患者早期肠内营养耐受性影响因素及干预措施的研究进展
作者：胡苗摘要：
早期肠内营养是临床治疗危重症患者的重要组成部分，在年欧洲危重病协会指南将早期肠内营养定义为患者住院48h内启动的肠内营养，无关乎剂量和类型。提升患者局部和全身的免疫力，降低发生感染的风险，常见的症状包括腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，这些症状会进一步影响患者的胃肠功能，不利于早期肠内营养的顺利进行。为了促进早期肠内营养的顺利进行，减少患者不耐受情况的出现，需要对患者耐受性的影响因素进行分析，然后制定合理的干预措施。本文主要对早期肠内营养耐受性影响因素及干预措施的研究进展进行综述。
关键词：肠内营养；耐受性；影响因素；干预措施
肠内营养是经肠道提供营养物质及其他营养素的营养方式，肠内营养是胃肠功能障碍患者重要的营养方式，是改善重症患者身体功能、促进疾病治疗的重要举措。早期的肠内营养可以减少胃肠道出血的出现，有效降低患者治疗期间的感染率和病死率，对患者的康复有积极的作用[1]。但是在实施肠内营养时，容易导致患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀等多种不耐受症状，这些不耐受症状会严重影响肠内营养的持续进行，不利于患者疾病的治疗[2]。为了保证早期肠内营养的顺利开展，需要对患者耐受性影响因素进行分析，并制定相应的干预措施。本文主要对早期肠内营养耐受性影响因素及干预措施的研究进展进行综述。
早期肠内营养耐受性的影响因素
在长期的临床应用中发现，对患者实施早期肠内营养时，患者的耐受性会受到早期肠内营养的途径、输入方法、制剂种类等因素有关。
1.早期肠内营养途径
早期肠内营养的途径包括多种，其中常见的为鼻胃管、鼻空肠管、经胃造瘘、空肠造瘘等，其中肠内营养支持的最佳途径为鼻空肠管肠内营养，此种肠内营养方式可以改善危重症患者的营养指标，减少胃肠功能失调的现象出现[3]，并有效降低患者出现相应的并发症，对提高危重症患者营养支持治疗的安全性和耐受性有重要意义，同时能够缩短患者治疗的时间。
2.早期肠内营养输入方法
早期肠内营养治疗时，常见的输入方式包括持续鼻胃管喂养和间断鼻胃管喂养，临床研究表明两种输入方式下，患者肠内营养耐受情况基本一致。
3.制剂的种类
危重症患者在接受早期肠内营养治疗时，其肠内营养制剂与标准肠内营养制剂存在一定的差异，危重症患者需要使用高膳食纤维等渗营养乳剂肠内营养支持，此种营养剂可以更好的改善患者的营养状况，减少患者胃肠道反应和相关并发症的出现，同时可以增加患者对肠内营养的耐受性[4]。
4.疾病相关因素
不同疾病患者接受早期肠内营养会出现不同的不耐受情况，急性脑血管疾病、呼吸系统疾病、重症颅脑损伤疾病等患者的胃肠道功能尚好，对纤维素整蛋白标准配方和短肽型配方吸收能力较好；对于消化系统疾病的患者以及晚期肿瘤胃肠道功能衰弱患者，其肠粘膜细胞的代谢减慢，吸收能力不断下降，其对短肽型配方耐受性较好[5]。临床研究表明，早期肠内营养治疗时不耐受患者的APACHEⅡ评分较高，而此类患者多伴有严重脓*症，并会伴有不同程度的低血容量、低白蛋白血症、毛细血管通透性增加等情况[6]，因此会导致腹腔脏器水肿的现象，导致早期肠内营养不耐受情况出现。
早期肠内营养耐受新的干预措施
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1.肠内营养滴速对耐受性的影响
在开始实施肠内营养时，需要放慢肠内营养的速度，此时的输入速度可以保持在10-20ml/h，在此时需要仔细观察患者的腹部情况和胃肠道症状。若患者出现呕吐症状，且每12小时发作一次，这时需要检查鼻肠管是否在位，同时减少管饲输注速度的50%，根据情况应用药物治疗[9]。若患者出现腹泻症状，对于腹泻1-2次/12h的轻度患者，则可以保持肠内营养的输注速度；对于腹泻3-4次/12h的中度腹泻患者，保持原有肠内营养的输注速度，并每隔6h复查一次；对于腹泻大于4次/12h的重度腹泻患者，则需要减慢肠内营养输注速度的50%，通过鼻饲管给予患者止泻药，在必要时可以给予患者抗生素和其他胃肠道药物，对患者实施大便常规检查，并转向短肽类配方喂养[10]。若患者出现胃潴留的症状，12h内的胃潴留量超过ml，则需要减慢输注速度的50%，每6h对患者复查一次，并根据患者的情况合理的使用胃肠动力药物。若患者腹内压升高时，对于腹内压为10-15mmHg的患者，则保持现有的输注速度，每六小时复查一次；对于腹内压为16-25mmHg的患者，则需要减慢输注速度的50%，通过腹部平片检查，观察患者是否有肠梗阻出现，并且每六小时复查一次，若患者持续腹胀超过24h，则需要持续的评估72h[11]，根据患者的情况使用胃肠动力药；若患者的腹内压大于25mmHg，则需要停止肠内营养输注，为患者行腹部平片检查，以确定患者是否有肠梗阻出现。若患者出现误吸现象时，则需要停止早期的肠内营养支持，检查患者喂养管的位置，为患者使用胃肠动力药物，并且每六小时复查一次[12]。若患者对多巴酚丁胺、米力农、多巴胺等强心剂有禁忌症，则需要每隔六小时进行复查一次，并使用15ml/h的短肽类营养制剂；若患者对去甲肾上腺素、麻醉剂、肾上腺素、强心剂等有禁忌症，则需要暂停肠内营养支持，在24h后对患者进行再次评估，以确定是否可以继续实施肠内营养支持。
2.早期启动肠内营养患者的心理护理
在对患者实施早期肠内营养支持时，需要将床头抬高30°-45°，以避免误吸情况的出现；医护人员需要掌握营养液的温度、浓度和速度，进而更好的为患者实施早期肠内营养输注[13]。需要加强对患者的心理护理，当患者意识清醒时，护理人员需要与患者进行沟通，沟通应保持温和的态度，给予患者鼓励和支持，以改善其心理状态；积极的向患者讲解疾病的相关知识以及患者疾病治疗情况，同时为患者讲解治疗成功的案例，增强患者的信心[14]。
3.ICU患者肠内营养耐受性的评估
若患者意识水平低下、伴有吞咽功能障碍，则需要积极的预防患者出现胃内容物吸入的现象，并为患者实施幽门后营养支持。采取个体化管理措施，提高医护人员的专业技术和知识水平，进而更好的为患者提供服务[15]。护理人员需要加强对患者的巡视工作，及时的掌握患者的具体情况，进而预防和减少不良反应的出现，保证早期肠内营养支持的顺利进行，进而减少患者的住院时间，促进患者的康复。
小结
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危重症患者的生命体征较弱，身体各项功能较差，疾病的治疗相对困难。危重症患者会出现一定的吞咽障碍和胃肠道功能障碍，这时患者的进食会受到影响，容易导致患者出现营养不良的现象。营养不良会导致危重症患者的病情进一步加重，因此需要给予患者合理的营养支持，目前临床上主要采取早期肠内营养支持的方法来改善患者的营养状态，此种方法可以改善患者肠道功能，提升免疫力，有效提升患者疾病的治疗效果，能够促进康复。但是在实施早期肠道营养支持时，患者会出现多种不耐受现象，不耐受情况的出现与多种因素有关，因此需要对患者不耐受情况进行评估，并采取合理的干预措施，以保证患者早期肠内营养支持顺利、安全的进行。
参考文献
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审稿：贺小龙
编辑：白龙
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