原文刊登于：中国实用外科杂志，,37(4):-
声明：
本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目的进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。
导语
近20年来，微创已成为胃外科的发展方向。大量临床数据显示，与开放手术比较，腹腔镜胃手术不但具有美容效果，同时可减少术中失血、减轻腹腔粘连和术后疼痛、加快胃肠功能恢复以及缩短住院时间。腹腔镜胃手术中，术中出血是最常见的并发症，术后迟发性大出血是最危险的并发症，也是造成病人死亡的最主要原因；十二指肠残端漏也是不可忽视的手术并发症，应积极应对；胰瘘发生率虽然明显低于开放手术，但同样须认真对待。3D腹腔镜还原了真实的手术野且增加了放大倍数，故较2D腹腔镜具有更短的学习曲线，术中出血的发生率更低。机器人手术系统是外科手术的革命性成果，裸眼3D高倍图像以及灵活防手颤的机械臂有望进一步减少手术相关并发症发生，从而达到微创、精准的目的。
作者：梁寒
作者单位：医院胃部肿瘤科
随着微创外科技术的普遍应用，胃外科已进入微创及个体化的阶段。微创手术具有手术切口小、腹腔粘连轻、术中失血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快及住院时间短等优点。日医院的回顾性研究显示，手术并发症不但延长了病人术后炎性反应时间，增加了疾病相关死亡风险，而且降低了病人的远期存活率［1］。医院例胃癌手术病例的回顾性研究发现，病人术后发生并发症的风险与病人的淋巴结转移（P0.）、肿瘤大小（P=0.）及TNM分期（P=0.）呈正相关关系；与无手术并发症的病人比较，发生Ⅱ、Ⅲ级手术并发症的病人远期预后不佳（P0.）［2］。可见，微创外科技术不但显著减轻了手术创伤，还可能由此延长病人的远期生存。现结合文献对微创外科时代胃手术相关技术及主要并发症防治策略阐述如下。
1
微创时代胃手术技术
1.1腹腔镜胃手术
第3版日本《胃癌治疗指南》仅将腹腔镜胃癌根治术（laparoscopicradicalgas-trectomy，LRG）列为探索性治疗［3］；第4版日本《胃癌治疗指南》将Ⅰ期病例作为腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）的适应证推荐［4］，日本内镜外科学会也在版指南中做出相同的规定。上述指南所作推荐是基于日本的多中心Ⅱ期前瞻性JCOG研究结果，即：-年对例早期胃癌病人实施了LADG（D1+胰腺上缘淋巴结清扫），吻合口漏和胰瘘的发生率为1.7%，住院期间的Ⅲ、Ⅳ级手术并发症的发生率为5.1%［5］。日本内镜外科学会第7、8、9次全国调查结果显示，随着LADG病例的逐年增加（、、例），术中并发症（3.5%、1.9%、1.7%）和术后并发症（14.3%、9.7%、8.2%）的发生率逐年降低［6］。年，KLASS-01研究证实，对于Ⅰ期胃癌病例，LADG的并发症发生率较开放手术明显降低（13.0%vs.19.9%，P=0.）［7］。
进展期胃癌的腹腔镜手术虽然没有被临床指南所推荐，但作为临床研究已经在包括中国、日本、韩国等国家或地区广泛开展。年，Yu等［8］报道了我国进展期胃癌腹腔镜手术并发症的回顾性研究结果，数据来自-年27个中心的例进展期胃癌病例，腹腔镜辅助胃癌D2根治术（LAG-D2）的并发症发生率及手术死亡率分别为10.1%和0.1%。年，CLASS研究的近期结果显示，LRG与开放手术的并发症发生率分别为15.2%和12.9%，手术死亡率分别为0.4%和0，差异均无统计学意义（P0.05）［9］。Huang等［10］报道了我国单中心例腹腔镜胃癌手术病例，术后总的并发症发生率为13.8%。Inokuchi等［11］发表了关于腹腔镜全胃切除术（LTG）对比开放手术的Meta分析，该研究包括来自15项病例对照研究共计例（腹腔镜手术例、开放手术例），结果显示，在切口相关并发症发生率方面，LTG显著低于开放手术（P0.01），而在吻合口相关并发症方面，LTG稍高于开放手术，但差异没有统计学意义。
1.23D腹腔镜手术
3D腹腔镜技术出现于20世纪90年代，真正的临床应用得益于新一代3D腹腔镜在清晰度、便携性和舒适性等方面的改进。手术医生佩戴偏振3D眼镜，左右眼分别接受一个偏振方向的图像，形成了类似生理情况下左、右眼看到的图像画面，再经过大脑中枢形成3D图像。与传统腹腔镜比较，3D腹腔镜可以缩短胃癌手术初学者的学习曲线。文献报道，3DLRG的学习曲线和手术时间均显著短于传统腹腔镜［12］。3D腹腔镜操作时，由于术者看到的是虚拟的3D立体图像，故对纵深的感知明显优于2D腹腔镜，而且对局部组织的放大倍数更高，使术者获得了良好的立体解剖层次感。术者能够更精细地进行组织抓持、解剖、分离、止血和结扎等操作。由于具有立体视野，3D腹腔镜下进行手工缝合具有很大优势，特别是对缝合组织距离判断和缝线的抓持、换手等操作更加灵活、准确，可以更准确地判断缝针位置和方向，增加缝合的准确性，进而缩短缝合时间，提高手术操作效率。Lu等［13］报道了例3D与例2DLRG的对比结果，两组病人在手术时间、手术并发症、淋巴结清扫数、首次下床活动时间、排气时间、流质饮食时间、住院时间等方面差异均无统计学意义，但3D组病人的出血显著少于2D组［（58.0±75.0）mLvs.（78.0±72.0）mL，P=0.］。
3D腹腔镜技术的不足主要是在于双镜头的位置固定，造成手术视野的角度受到一定影响，同时由于3D腹腔镜的成像特征，其镜头与所观察的物体间需保持适当的范围，否则会导致图像失真而引起视觉不适。由于其逼真的高清效果，扶镜手轻微的震颤即导致视野出现明显的晃动。限于目前的技术还不能做到裸眼3D，这导致术者易出现视觉疲劳，而且输出的图像也不能在普通设备上显示。这些问题有待今后技术改进来解决。总之，3D腹腔镜是对传统腹腔镜的技术革命，虽然主要操作与传统腹腔镜相似，但其还原了真实的手术野，理论上可以进一步减少手术相关并发症发生，达到微创、精准的目的。
1.3机器人手术
机器人手术系统是手术器械的革命性进步，也开创了工业自动化在外科手术领域应用的先河。相对于传统腹腔镜技术具有以下优势：运用计算机辅助技术同步重现术者操作动作，机械臂拥有7个自由度关节活动范围90?，同时可以自动过滤术者手颤，使术者的操作更精细、更准确；能够提供裸眼高清晰度三维视频图像，放大10～15倍，特别适合局部精细操作。上述优点保证了术者精细操作。经过训练可以达到开放手工缝合速度和精度。机器人手术系统与腹腔镜技术最大的区别和优势是手术过程完全由术者掌控，省略了手术团队成员默契配合的磨合过程。笔者认为，只要具有开放手术经验，经过机器人手术培训后，在熟悉控制台操作的基础上，手术学习曲线很短。
唐波等报告了例机器人胃癌手术的近期结果，手术并发症发生率为9.2%，其中十二指肠残端漏4例，吻合口漏3例，均经保守治疗治愈；腹腔内出血2例，行二次手术证实分别为胃网膜右血管和胃十二指肠动脉出血；其他并发症还包括肺感染、切口感染及胃排空障碍等。Isogaki等［14］报道了61例机器人辅助胃切除术，术后2例（4%）发生并发症，分别为吻合口出血和吻合口漏。笔者最初的连续50例（42例胃癌、7例间质瘤、1例平滑肌瘤）机器人胃手术病例中，1例间质瘤由于肿瘤部位特殊而中转开放手术；1例胃癌D2根治术+胆囊切除病例术后发生胆漏，经通畅引流治愈；2例术后发生肺感染，对症治疗后恢复；均未发生出血、吻合口漏等并发症。机器人手术最大优势是灵活的机械臂使得手工缝合比腹腔镜下更加流畅，为全腹腔镜消化道重建提供了便利条件，应该充分利用这一优势。
2
微创时代胃手术并发症
2.1术中腹腔出血
术中腹腔出血是LRG最常见的并发症，常发生于LRG的初期。术中出血是指术中涉及的胃周围血管及实质器官损伤所致、通过压迫等方法不能控制的出血［15］。-年我国胃肠肿瘤联盟收集的30个省70家医疗单位例胃癌手术病例资料分析显示，围手术期并发症发生率为0～33.1%，围手术期病死率为0.27%，而出血占死亡原因的50.0%；二次手术率1.3%，出血占二次手术原因的63.6%。文献报道中术中出血的发生率为2.0%～12.3%［15-16］，其差异是由于手术团队的经验和对术中出血掌握的尺度不同所致。文献［12］与［13］中因出血而中转开放手术率分别为%和0。邹瞭南等［15］报道了18例LRG术中出血的病例，出血原因分别为胃网膜右动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉、胃左静脉、脾动脉、胃网膜左动静脉、胃短静脉以及胃周实质器官损伤。均通过钛夹或血管夹夹闭，大功率电刀、超声刀及Ligusure成功止血。deAngelis等［17］分析了例腹腔镜胃袖状切除病例的手术并发症情况，术后并发症发生率为3.5%，其中出血（1.9%）是最常见的并发症。50%的腹腔出血病例可以通过腹腔镜手术控制，剩余的病例可以采取保守治疗。
术中出血的主要原因是对腹腔镜下解剖层次不熟悉，进入错误的层面而导致血管损伤，故在学习曲线尚未完成时最易发生。熟悉腹腔镜下胃周围解剖及定位标识，术前进行血管重建以掌握胃周重要血管走行及变异，有助于缩短学习曲线、避免术中血管损伤，从而提高手术安全［18］。团队默契配合至关重要，助手在牵拉组织时轻柔操作，术者用超声刀离断组织时切忌速度过快而影响止血效果。胃网膜右血管、幽门下、胰头十二指肠间隙有很多无名小血管，操作时应该循序渐进，对直径1～2mm的血管应采用超声刀慢档充分凝固，直径2mm的血管在充分的骨骼化后用血管夹夹闭并用超声刀离断。腹腔镜手术具备开放手术没有的培训、学习功能，初学者可以与术者同步操作，通过术后反复观摩录像可迅速提高对主要解剖标识的认知能力。笔者在审阅年第12届世界胃癌大会摘要时发现了一个有趣的现象：在手术量低的欧洲地区，比较分析同期LRG与开放手术结果显示，LRG手术死亡率（约2%）显著低于开放手术（约6%）。这样的结果主要是由于LRG适应证把握较严格，术中创伤较小所致。一旦发生术中出血，应该执行“5P”原则：patient（耐心，切忌惊慌失措）、pressure（纱布压迫止血）、pressfrombothsides（血管夹闭）、powersurgicalinstruments（电外科，如电凝、超声刀、Ligusure）、prolene（缝线缝合）［19］。邹瞭南等［15］的研究中出血量mL者占4.8%，且对脾动脉损伤出血达mL者成功止血。如果遇到通过上述“5P”原则难以控制的大出血，应在有效压迫的前提下，果断中转开放手术止血。
2.2术后腹腔出血
术后出血是LRG最严重的并发症，也是手术死亡的最主要原因。早期出血发生时间多术后72h［20］，与术中小血管止血不彻底、大血管夹闭不牢固有关；迟发出血与电外科器械造成的血管鞘灼伤形成假性动脉瘤破裂、吻合口漏、胰瘘、腹腔感染和引流管压迫有关。王君辅等［21］报告了15例术后迟发大出血病例，占同期手术的5.1%。其中LRG9例，开放手术6例；大血管出血7例，吻合口漏、溃疡3例，十二指肠残端破裂2例。11例经二次手术止血，2例经介入栓塞止血，1例内镜止血，1例保守治疗；二次手术率为73.3%，病死率为40%（6/15）。因此，LRG病人发生术后出血死亡风险高，应积极应对，保守治疗无效者须果断采取二次手术。
2.3周围器官损伤
常见的胃周围器官损伤包括肝脏、横结肠、小肠、脾脏及胰腺。悬吊肝脏时应特别注意勿造成肝实质损伤，沿横结肠系膜前叶切除大网膜时注意保持超声刀与横结肠之间的足够距离。第4版日本《胃癌治疗指南》规定，对于T1～2胃癌，沿胃大弯侧血管弓3cm处离断大网膜即可［4］。脾下极常附着脂肪组织，在牵拉过程中极易造成脾实质撕裂出血。因此，腹腔镜操作须轻柔，控制手术速度。在网膜囊切除、清扫No.8a、No.9、No.11p淋巴结时均可能造成胰腺实质的损伤。损伤胰腺实质有可能造成发生胰瘘及胰腺炎。消化道重建时牵拉小肠可能造成浆膜损伤而引起迟发肠瘘。
2.4胰瘘、胰腺炎
文献报道，LRG后胰瘘发生率为0.2%~7.0%［22-24］。其主要原因是手术操作过程中，特别是在清扫幽门下、肝总动脉前方、腹腔动脉干前方、脾动脉以及脾门淋巴结时，电外科器械误伤胰腺被膜以及胰腺实质突出的腺叶［25］。JCOG研究结果显示，近端局部进展期胃癌行脾切除病例的手术并发症高达30.3%，而保脾组仅为16.7%（P=0.）［26］。切脾组胰瘘和腹腔脓肿的发生率显著高于保脾组［12.6%vs.7.9%和2.0%vs.3.6%，均P0.01］。邹瞭南等［27］研究认为，网膜囊外入路的LRG安全可行，并未增高胰腺损伤等手术并发症的发生率。胰瘘和胰腺炎是比较严重的术后并发症，如果处理不及时、不得当，可能继发腹腔感染、脓肿、大出血直至威胁病人的生命，故须高度重视。术中应精细操作，确保引流通畅；术后常规监测血清及引流液淀粉酶，及时应用胰腺分泌抑制剂。如果引流不畅而导致腹腔积液或脓肿，应及时行超声引导下穿刺引流。如果保守治疗无效，应采取二次手术以充分引流。
2.5十二指肠残端漏
十二指肠残端漏是LRG后比较严重的并发症，文献报道其发生率为0.37%～1.8%［22，28］。主要原因是，清扫幽门下及幽门上淋巴结时十二指肠残端过度裸化；采用超声刀清扫上述淋巴结时工作面误伤十二指肠；离断十二指肠时张力过大造成十二指肠残端吻合钉脱落；近端空肠肠腔内压增大；肿瘤侵犯十二指肠，造成残端血运障碍等。另外，术前营养障碍、低蛋白血症、贫血、糖尿病等也是发生残端漏的高危因素。预防措施除避免过度裸化及误伤十二指肠残端肠管外，术中应正确评估十二指肠残端状况，对于侵犯十二指肠的病例，切勿勉强闭合十二指肠残端，必要时果断采取十二指肠造口。对于未侵犯幽门管的病例，闭合十二指肠时可多保留1cm十二指肠残端，闭合后采取荷包缝合。笔者通常采取单（大）荷包包埋十二指肠残端，可能有预防残端漏的作用。如果术中感觉十二指肠残端处理欠满意，应该于病人右侧腹腋后线水平放置腹腔引流。一旦发生残端漏，如果原有引流管通畅，可以采取保守措施，如禁食、给予生长抑素和静脉营养、纠正低蛋白血症和电解质紊乱等；如果引流不畅，且伴有腹腔感染、出血等，应及时采取手术治疗。
总之，微创时代的胃手术并发症与传统开放手术并无本质性区别，由于腹部切口小，且在放大、三维图像下采用电外科器械甚至机械臂进行腹腔内操作，因而手术相关的并发症发生率更低，出血更少，病人疼痛减轻，胃肠功能干扰小，术后恢复时间缩短。
参考文献
［1］KubotaT，HikiN，SanoT，etal.Prognosticsignificanceof