编者按
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“单孔加一孔完全腹腔镜下根治性远端右半结肠切除术”。今天我们带来的是“腹腔镜保留幽门的胃切除术之幽门下区淋巴结清扫”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。腹腔镜保留幽门的胃切除术之幽门下区淋巴结清扫（节选）
一、引言
在腹腔镜保留幽门的胃切除术（laparoscopy-assistedpylorus-preservinggastrectomy，LAPPG）中，幽门下区淋巴结清扫乃是整个手术的重点，也是LAPPG手术能否成功施行的关键。此区域的淋巴结位于胃网膜右动脉根部到胃大弯方向第1分支右侧淋巴结及RGEV与到胰十二指肠前上静脉（anteriorsuperiorpancreaticoduodenalvein，_ASPDV）合流部淋巴结（含合流部的淋巴结）相较于传统的腹腔镜远端胃切除术，LAPPG在清扫幽门下区淋巴结时，需要保留胃窦幽门部的血供和静脉回流。一个理想的幽门下区淋巴结清扫，应在彻底廓清幽门下区淋巴脂肪组织的同时，保留RGEA和胃网膜右静脉的主干，并注意保护胰十二指肠上前动脉（anteriorsuperiorpancreaticoduodenalartery，ASPDA）、胰十二指肠上前静脉、IPA和IPV等胃网膜右血管的重要分支。幽门下区血管的解剖结构可有多种变异，但幽门下区淋巴结清扫的手术技巧却万变不离其宗。以下将分步骤介绍LAPPG手术幽门下区淋巴结清扫的具体操作和手术技巧。二、手术步骤
（一）游离横结肠，显露胰头十二指肠轮廓
在术者沿胃体胃网膜右血管弓下约3cm切开胃结肠韧带，显露胃后壁及胰腺后，向右离断胃结肠韧带，沿胰腺下缘进入胃结肠系膜融合区，仔细分辨此融合区层次结构，向结肠肝曲方向细致分离，将结肠系膜和胃系膜、十二指肠降部外侧缘充分游离，显露胰头及十二指肠轮廓。此处的融合系膜分离是手术难点之一，适当的组织牵拉有助于层次的辨识，超声刀遵循钳夹-凝断-推分的使用技巧则有利于此处融合系膜层次的展开。融合系膜分离展开至RGEV根部与右结肠静脉交汇处后，继续沿着融合区域向结肠肝曲和十二指肠的贴合区域分离，从而充分游离十二指肠和结肠肝曲，胰头的“爬坡”也可随之显露（图1）。
图1胰头（二）幽门下中央区淋巴结的清扫
助手将胃窦部提起，垂直显露RGEV走向，术者从RGEV根部起，由近端向远端紧贴血管剥离血管周围脂肪结缔组织，至幽门下血管汇合处，清扫No.6v组和一部分No.6i组淋巴结。在清扫此部分的过程中，可以注意到纵向走行的RGEV内侧壁、斜上方走行的RGEA和胰腺边缘形成一个三角形的Delta区，而在保留RGEV主干的情况下彻底清扫此区域的淋巴结也是手术难点之一。另一方面，RGEV外侧壁和十二指肠壁之间的脂肪淋巴组织清扫时，要十分小心的保护ASPDV和IPV（图2）。在幽门下中央区淋巴结清扫的过程中，超声刀切勿将工作面贴近血管，此处无论是RGEV、ASPDV或是IPV均十分弱小，但又对胃窦的静脉回流意义重大。
超声刀小步快走是在此处进行组织分离的最佳策略，每一刀不求对清扫进程有质的改变，但求细致的量变换最终安全彻底的清扫，正如舌舔冰化的安全有效要好过牙嚼坚冰造成的两败俱伤。
图2ASPDV和IPV（三）幽门下外侧区淋巴结清扫助手向上提起胃窦大弯侧及十二指肠球部，术者从距离幽门约3cm胃窦大弯侧起，由远端向近端仔细解剖裸化幽门下分支血管，同时清扫No.6i组淋巴结，直至幽门下血管起始部，与中央区清扫区域汇合。幽门下区的血管淋巴组织前后两面均有两层膜结构，而血管淋巴脂肪组织就在两层膜之间。在进行外侧区清扫时，打开外侧的膜状结构后，往往幽门下区细密的血管网就可以很好地显露。沿着胃窦壁下缘打开此处的结构，细致的剥离外膜与幽门下血管网之间的脂肪结缔组织，幽门下的静脉丛即可纤毫毕现（图3）。幽门下血管网保留的越完整，胃窦幽门的静脉回流就越有保障，从而大大降低术后胃窦水肿引起的胃排空障碍的发生。
成功完成此处清扫后，外科手术的精致将体现得淋漓尽致。除去脂肪结缔组织的遮挡，幽门下的血管丛显得从未有过的玲珑剔透，虽细若蚊足，却清楚明了。
图3幽门下的静脉丛
（四）幽门下内侧区淋巴结清扫
助手将胃窦后壁提起，术者切开胃胰皱襞，显露胃十二指肠动脉（Gastroduodenalartery，GDA）发出RGEA的起始部，紧贴动脉由近及远清扫No.6a组淋巴结，最终与幽门下中央区及外侧区汇合。如同外侧区清扫打开胃窦系膜的外侧一般，此处沿十二指肠和胃窦壁打开系膜内侧，清扫RGEA和胃窦十二指肠壁之间的淋巴脂肪组织（图4）。此处IPA可能来源于RGEA或GDA，要注意保护，避免幽门部的缺血；同时注意不要损伤胰腺在此处的凸起。
此处完成之后，LAPPG的幽门下区淋巴结的清扫便大功告成，也完成了LAPPG手术中最难的步骤，最后便可在胃网膜右血管发出第一支分支血管的远端处钳夹切断并行的胃网膜右动静脉主干。“剪彩”之后，此区域的操作便告一段落，然而，行百里者半九十，LAPPG手术的其他部位清扫和神经保护同样重要，值得认真对待。
图4清扫RGEA和胃窦十二指肠壁之间的淋巴脂肪组织
三、经验总结
详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
作者简介
赵刚
医学博士，主任医师，博士研究生导师，上海交通大医院胃肠外科行*副主任、医院胃肿瘤MDT首席专家，中华医学会“中华消化外科教育学院”华东分院院长。中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗学组常务委员兼青年学组组长、上海市抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会副主任委员。国家自然科学基金评审专家。
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