极低和超低出生体重儿(verylowbirthweightinfants,VLBWI,extremelylowbirthweightinfants,ELBWI)的营养和喂养,无论对于减少出生早期新生儿重症监护病房(NICU)中的合并症还是对远期体格发育以及精神神经发育均会产生重要的影响。然而VLBWI/ELBWI的营养和喂养目标、营养和喂养的方法以及所面临的各种问题和解决方案又充满了矛盾和争议。近20多年来,VLBWI/ELBWI的营养和喂养策略发生了较大的变化,但各种喂养策略的目的无非是在保证安全的前提下,尽早建立肠内营养,尽快地达到全肠内营养。
VLBWI/ELBWI出生早期由于消化系统的未成熟,需要用肠外营养补充,以满足基本的营养需求是至关重要的。但肠外营养带来的负面影响也会对未成熟的VLBWI/ELBWI造成伤害。所以,尽早建立肠内营养,用最短的时间完成肠外营养向肠内营养的转变,达到全肠内营养,满足VLBWI/ELBWI最佳生长发育的需要,又要避免快速增加的肠内营养导致的不良后果,在操作层面还有很多问题需要解决。
为此,最近由加拿大麦医院组成多学科工作组,包括新生儿专家及其研究人员、营养师、护士、哺乳顾问、专业治疗师等,进行大量的文献检索,严格评价证据等级,在大量文献荟萃的基础上提出了具有实用价值的建议,发表了《极低出生体重儿喂养指南》(以下简称《指南》),对于文献支持有限的内容,根据专家共识也提出了合理的解决方法。
文章目录
1、达到足量肠内喂养的时间
2、开奶时间和喂养频次
3、出生早期肠内营养喂养方式的选择
4、奶量增加的速度
5、喂养耐受性的评估
6、胃残余奶量的管理
7、早产儿胃食管反流
关于达到足量肠内喂养的时间
《指南》中首先将达到足量肠内营养的定义为~mL/(kg·d)。建议出生体重(birthweight,BW)g的早产儿大约用生后2周的时间达到足量肠内营养。BW~0g的早产儿,大约用生后1周的时间达到足量肠内营养。
尽早开始肠内喂养,尽快达到足量肠内喂养可以减少肠外营养所需的深静脉置管,减少院内感染和由于深静脉置管带来的其他合并症,对体格发育特别是头围增长以及改善远期预后也有重要的意义。这是临床医生需要努力的目标,但对一些特殊人群还需要谨慎对待,密切观察,如BWg的ELBWI,BW小于第10百分位的小于胎龄儿(SGA),母亲产前或产时有感染表现的早产儿(如母亲有发热等感染症状者),或在产前发现脐血舒张末期血流中断,或需要机械通气、生命体征尚未平稳的早产儿。
能否按照预期时间达到足量肠内喂养,除了与开奶时间、加奶速度有关,还与其他治疗的水平有关。是否能够积极预防和控制院内出生后的感染,尽早撤离机械通气支持包括持续正压通气(nCPAP)支持,以及开奶时选择母乳喂养也至关重要,因为这些因素均会直接影响到消化系统对肠内喂养的耐受性。
关于开奶时间和喂养频次
《指南》对于VLBWI/ELBWI在出生早期开奶时间和喂养频次提出了建议,出生早期微量喂养开奶时间为:最好在生后24h以内开始喂养。微量喂养定义为10~15mL/(kg·d)。BWg的早产儿每3h进食1次,BW≤g的早产儿因没有充分的证据支持,可选择每2h或每3h进食1次。
VLBWI/ELBWI生后24h之内开始通过微量喂养建立肠内营养在我国年《中国新生儿营养支持临床应用指南》中已经明确提出:BWg、病情相对稳定者可于出生后12h内开始喂养。有严重围生期窒息(Apgar评分5min4分)、脐动脉插管或出生体质量g可适当延迟至24~48h开奶。VLBWI/ELBWI出生后尽早开奶已经被大多数新生儿医生认可和接受。尽早开始肠内的微量喂养是促进VLBWI/ELBWI胃肠道成熟,尽快达到足量肠内营养的起点。
在一项随机对照研究(RCT)中,92例BW1g的早产儿分成间隔2h喂养和3h喂养,喂养不耐受、呼吸暂停、低血糖和新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生率两组差异无统计学意义。另一项回顾性的研究指出,VLBWI(平均BWg)每2h喂养1次与每3h喂养1次比较,达到足量肠内喂养的时间更快,肠外营养的时间更短,很少有胃潴留。综合这两项有限的资料,建议BWg的早产儿,每3h喂养1次,BW≤g的早产儿每2h喂养1次更好。
国内目前对于VLBWI/ELBWI大多采取每3h1次,其最大的益处是可以节约护士用于喂奶的护理时间,减少护理的工作量,尤其在我国护理资源缺乏的医疗体制下,更多地选择间隔3h的喂养频次。对于ELBWI而言,在出生早期缩短喂养间隔,可以减少每次喂养量,增加喂养耐受性,减少出生早期的胃潴留,在每天增加奶量相同的情况下,可以减少每次增加的奶量,对尽早达到足量肠内营养是有益的。NICU中患儿在体重稳定增长期,如果ELBWI存在支气管肺发育不良(BPD),一次较多的奶量进入到胃里,胃部过度膨胀,膈肌过度上抬,使得胸腔的空间减少,可能会增加呼吸困难风险。减少每次摄入量,增加摄入的频次,对BPD的患儿是有益的。所以,对于ELBWI,在护理人员充足的情况下,建议采用每2h喂养1次,严重BPD甚至可以每1h喂养1次,以减少呼吸暂停和呼吸困难的发生。
对于出生早期微量喂养的禁忌证,《指南》特别提出,先天性肠道畸形和肠梗阻不应在出生早期开始肠内微量喂养。而出生时窒息、呼吸窘迫综合征、脓*血症、低血压、血糖紊乱、机械通气和脐插管均不是出生早期微量喂养的禁忌证。具有上述合并症的早产儿只是在开始肠内微量喂养后应该更密切地监护和观察,开始肠内营养后更应该谨慎增加奶量。
关于出生早期肠内营养
喂养方式的选择
《指南》中特别提出出生早期建立肠内营养首选自己母亲的母乳,其次是捐赠的母乳,第三才是早产儿配方奶,早产儿配方奶是一种无奈的选择。
母乳喂养对VLBWI/ELBWI,无论从促进消化系统成熟、营养成分的吸收以及免疫保护作用均已经成为新生儿专业工作者的共识。母乳喂养对VLBWI/ELBWI不仅仅是营养而且是胎盘功能的延续和早产儿治疗的一部分。母乳中的多种生长因子可以促进消化系统尽快地成熟,母乳中的免疫因子可以减少患儿出生后的感染,初乳中有更高水平的生长因子和免疫因子,所以,母乳喂养也是出生早期建立肠内营养,尽快达到足量肠内营养的基本保证。出生早期的母乳喂养不仅可以最大程度地减少NICU中的合并症,而且可快速增加奶量,减少NEC风险,保障患儿尽可能在生后1~2周达到足量肠内营养。鉴于目前很难得到以母乳为基本原料的母乳强化剂,添加非母乳成分的母乳强化剂导致实际上的混合喂养,降低了母乳喂养对NEC的保护作用,建议当母乳摄入量达到mL/(kg·d)再添加母乳强化剂。
尽管多数新生儿医生已经认识到出生早期母乳喂养对早产儿营养和治疗的重要性,但临床实际操作中,尤其是母乳开奶和NICU中更好地获取初乳仍然有大量的工作需要我们克服困难,努力做好。
关于奶量增加的速度
《指南》中建议:出生体重g的早产儿开始营养性喂养量为15~20mL/(kg·d),增加奶量的速度为15~20mL/(kg·d),如果2~3d喂养能够耐受,可考虑以更快的速度增加。出生体重≥g的早产儿开始营养性喂养量为30mL/(kg·d),增加奶量的速度为30mL/(kg·d)。
VLBWI/ELBWI能否在生后1~2周达到足量肠内喂养,不失时机地把握好增加奶量的速度十分重要。未能快速增加奶量的主要原因是对NEC的担心和焦虑,尤其在出现胃内残余奶量增多和腹部膨隆的情况下,不易鉴别是否为NEC的早期症状。最近一项纳入6项RCT研究(证据等级IA)的文献荟萃,共计例BW~0g的早产儿,未包括ELBW和SGA的早产儿,比较缓慢增加奶量[15~20mL/(kg·d)]和快速增加奶量[30~35mL/(kg·d)]对合并症和结局的影响。Meta分析显示,快速增加奶量并未增加NEC的风险,缓慢增加奶量延长了恢复出生体重的时间和达到足量肠内喂养的时间。研究纳入的早产儿大多是早产儿配方奶喂养,一部分是混合喂养。
能否快速增加奶量取决于增加奶量后观察的密切程度和把握增加奶量的时机,更取决于是否亲母母乳喂养,以及母乳喂养所占全部喂养量的比例。因为接受纯母乳喂养的新生儿(母乳或捐赠母乳和以母乳为基础的母乳强化剂)NEC的发生率明显低于那些接受早产儿配方奶粉或以牛乳为基础的营养强化剂(证据等级1b)[8]。使用捐赠的母乳同时继续添加牛乳为基础营养强化剂以及早产儿配方奶喂养对NEC的保护作用明显降低。母乳喂养的比例越高,快速增加奶量的成功率也会增加。
对于SGA、无创通气、出生体重g的早产儿需谨慎增加奶量,可考虑从增加奶量的最低量开始逐渐增加。
关于喂养耐受性的评估
《指南》建议在评估VLBWI/ELBWI喂养耐受性时不需要常规检查胃内残余奶量。只有在微量喂养量早期在喂养前检查胃残余奶量。建议可允许胃内残余奶量:BWg为2mL,BW≥~g为3mL,BW≥~g为4mL,BWg为5mL。不需要常规测量腹围。呕吐胆汁可能提示肠梗阻,如果出现血性胃残余奶需要禁食。
长期以来,VLBWI/ELBWI的早期喂养常常以测定喂奶前的胃内残余奶量作为喂养耐受性和增加奶量的评估标准。在出生早期微量喂养时胃排空延迟是早产儿消化系统未成熟的临床表现,并非喂养不耐受。
随着日龄增加,消化系统逐渐成熟,残余奶量会逐渐减少。胃内残余奶不是禁食的指征,只有胃肠道有食物存在才能促进其逐渐成熟,如果停止喂养反而会使胃肠道成熟延迟,出现腹胀、肠淤张、增加奶量困难。但在判断腹胀是否为NEC早期表现时,应