行业贡献：
重型颅脑损伤患者进行肠内营养是全面、安全、经济的营养治疗手段，本研究运用循证的方法汇总此类患者肠内营养支持的最佳证据，指导并规范临床营养管理，从而推动知识转化为临床实践，并探讨实践中存在的障碍因素，制定并实施以最佳证据为核心要素的营养管理标准化方案，以改善此类患者的营养状态并促进疾病康复。
文献来源
本文来源：郭文超，秦寒枝，滕娇，等.成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结[J].中国全科医学，，25(15)：-.??（点击查看原文）
作者：郭文超，秦寒枝，滕娇，金魁，孙建，王忠丽，蒋燕
通信作者：秦寒枝；单位：中国科学医院 医院护理部
关键词：颅脑损伤；肠道营养；营养支持；证据总结；循证护理
肠内营养支持可有效改善重型颅脑损伤患者的营养状况，有利于患者的预后，但国内外相关文献缺乏针对此类患者的系统的营养管理方案，少见肠内营养支持最佳证据总结。
本文通过检索并总结成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据（表1），为临床中该类患者的营养管理提供循证依据。
1.营养筛查
（1）重型颅脑损伤患者由于吞咽功能障碍、能量消耗较高、常出现急性应激反应，且需机械通气治疗及较长的ICU住院时间，营养管理难度高。此类患者符合证据提出的存在营养不良风险，应接受营养筛查的范畴。
（2）目前运用比较广泛、共识度较高的营养筛查工具是营养筛查（NRS-）评分和重症患者营养风险（NUTRIC）评分，NUTRIC评分更适用于神经外科重症患者。
2.营养评估
（1）重型颅脑损伤患者的营养评估主要包括一般临床评估、常用实验室检查指标、胃肠功能、误吸风险等，一般临床评估中最重要的指标是肌肉含量，ASPEN指南建议可应用超声及CT扫描技术评估患者肌肉含量的损失。
（2）需监测的实验室检查指标主要包括前白蛋白和白蛋白水平。
（3）胃肠功能的评估可采用重症患者急性胃肠损伤分级表（AGI分级）来确定不同阶段，以便选择最佳营养治疗方案。
3.启动肠内营养时机
（1）近年来，早期肠内营养支持对于重症患者的有利影响已得到广泛证实。
（2）多部指南建议，应在患者血流动力学稳定的情况下，24~48h开始启动肠内营养支持。
4.能量及蛋白质需求量
（1）多部指南及专家共识建议采用间接测热（IC）法评估重症患者的能量消耗。
（2）重型颅脑损伤患者由于其代谢特点需要更高的能量及蛋白质供应，所以该类患者的能量摄入应达到目标喂养量的80%，蛋白质摄入应增加至1.5~2.5g·kg（真实体质量）-1·d-1（目标蛋白需要量1.2~2.0g·kg-1·d-1）。
5.肠内营养成分
（1）重型颅脑损伤患者由于其病情复杂，病程较长，每个病程阶段有不同的代谢特点和能量需求差异，因此选择营养制剂时应考虑患者病程阶段及疾病状态，制定最佳的、合理的、个体化的营养配比方案。对于此类患者常规推荐使用整蛋白型肠内营养制剂，同时，对于机械通气的患者指南建议含抗氧化维生素和微量矿物质的肠内营养配方。
（2）ASPEN指南建议，在重型颅脑损伤患者中使用含精氨酸的免疫调节制剂或二十碳五烯酸（EPA）/二十二碳六烯酸（DHA）补充剂；两项Meta分析显示添加益生菌的肠内营养制剂可有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率、感染率及胃肠道并发症发生率。
6.喂养途径
（1）大量Meta分析显示，与胃管喂养相比，幽门后喂养显著降低了患者的肺部感染率。
（2）对于置入鼻胃管的重型颅脑损伤患者，多部指南建议在无医学禁忌证的情况下抬高床头30°~45°，可防止误吸和反流，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
7.输注方式
ASPEN指南和ESPEN指南均建议在重症患者中使用连续输注肠内营养，并且使用可控性专用肠内营养泵控制喂养速度。
8.并发症管理
（1）指南建议，实施由ICU护士驱动的肠内喂养方案，可有效降低感染发生率。
（2）重型颅脑损伤患者存在较高的胃潴留和误吸风险，证据提出采用幽门后喂养、使用胃肠促动力药物及调整营养制剂等可有效预防。专家共识也建议给予胃残留量（GRV）监测，常用方法有回抽胃液法及床旁超声法，每4h监测1次，根据监测情况调整治疗方案。
（3）在肠内营养早期胃肠道易激惹，易引起喂养相关性腹泻，证据指出可以将营养液调节至接近体温、减慢输注速度及调整营养制剂来缓解。
（4）证据建议，血糖维持在7.8~10.0mmol/L，当超过10.0mmol/L时，更换糖尿病配方或给予胰岛素以维持稳定。
表1 成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结
点击下方“阅读原文”