作者
医院麻醉科
经典例题（答案后文揭晓）
病历摘要患儿男，7岁。因午饭后持续性右下腹痛3小时，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。一般情况可，无特殊既往病史。拟在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术。
问题1.手术麻醉诱导开始前的准备工作，此例患者额外需要注意哪些特殊准备？
2.本患者适合选择哪种诱导方式？
3.患者禁食时间不足，麻醉诱导前需要采用何种具体措施避免反流、误吸？
带着这些问题，进入我们今天的学习内容，请从文中找答案：
胃内容物的反流和误吸入肺是临床麻醉工作中遇到的最为严重的并发症之一，可造成急性呼吸道梗阻及吸入性肺炎，病死率很高，因此避免这类并发症的发生对于提高麻醉安全与质量尤为重要。
一、病因主动性的呕吐与被动性的反流是胃内容物进入咽部的主要原因，而当喉部的保护性反射被抑制时，胃内容物则易进入气道发生误吸。
反流和误吸的发生，主要有三个原因：
1、食管下段括约肌功能不全：造成食管下段括约肌功能不全的原因有胃扩张、食管裂孔疝、胃管、硬皮病、胶原血管病、恶性贫血患者、腹部肿块（包括怀孕时的子宫）、高龄患者。
2、胃内压升高：择期手术的成年患者由于胃本身容量大，少量的胃残留液不引起反流和误吸的危险。但是小儿（尤其是6个月以内的婴儿）因食管下括约肌长度较短且发育不全易使胃液反流。
3、喉部反射功能不全
二、误吸的临床表现1、急性呼吸道梗阻：无论吸入的胃内容物为液体还是固体，均可引起气道机械性梗阻从而造成缺氧和高碳酸血症，可见呼气较吸气明显，呈窒息样表现。
2、Medelson综合征：在误吸后不久或2-4h出现的哮喘样综合征，病人呈发绀、心动过速、支气管痉挛和呼吸困难。
3、吸入性肺不张：大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞而完全无法进行通气。若只堵塞支气管，随着支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻变为完全性梗阻，远侧肺泡被吸收后则出现肺不张。
4、吸入性肺炎：气道梗阻和肺不张均可导致肺内感染。
三、反流误吸的预防1、禁食水
2、麻醉前处理
（1）术前应对患者发生反流、误吸的可能性进行充分的评估，尤其是喉部反射功能不全的病人；
（2）应注意术前镇静药物的用量，避免抑制气道的保护性反射；
（3）有胃排空延迟倾向的患者应通过胃管充分吸引，排空胃液和空气；
（4）推迟择期手术的时间
3、麻醉诱导
（1）尽可能选择局部麻醉或区域阻滞麻醉
（2）清醒气管插管
（3）快速诱导插管：当清醒插管不能实施时，可采用此法迅速进行气管内插管，避免辅助或控制呼吸以防气体入胃。同时也可将环状软骨按向椎体适当加压，使食管闭合（Sellick法）。
无论选择何种诱导方法，都应该准备好吸引设备。
四、反流误吸的治疗全麻诱导过程中发生反流，应迅速将病人偏向一侧，头低位，及时吸引清除口咽部呕吐物。喉镜明视下吸引口腔及气道，如发生误吸后应立即行气管插管。
1、肺灌洗及使用抗生素：大量异物吸入后，须紧急插管，行气管内吸引和灌洗，灌洗液可用生理盐水或加用抗生素的生理盐水，每次5-10ml反复冲洗，直至吸出液体呈清亮为止。
2、纠正低氧血症：
①机械通气：采用PEEP5-10cmH2O或CPAP；
②吸入NO：NO能选择性扩张肺血管，使肺动脉压下降，增加动脉氧合；
③使用血管活性药；
④支气管扩张药：支气管扩张药能抑制支气管痉挛，肺顺应性增加，使V/Q比值得以改善，减少呼吸肌耗氧；
⑤应用糖皮质激素缓解支气管痉挛；
⑥利尿，纠正酸中*并维持血流动力学稳定。
答案及解析6个月以内的行择期手术的小儿，禁食时间为（E）。
备注：⑴清饮料主要包括水、营养丰富的高碳水化合物饮料、碳酸饮料、清茶及各种无渣果汁，但均不能含有酒精。对摄入量也有要求，麻醉前2小时可饮用的清饮料量应≤5ml/kg(或总量≤ml)；⑵规定的禁饮禁食时间仅适用于无胃肠道动力障碍的患者或患儿；消化道或其它对术前禁食有特殊或更高要求的择期手术患者，应按专科医生要求实施。
参考文献[1]刘进，于布为.麻醉学.人民卫生出版社，24-28.
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