王婷婷孙甲君蒋杰郭志强惠夏译
一项有关PEG的适应证,植入条件,处置及护理的实用综述
（续下半部分）
PEG置管技术
PEG置管过程中的护理工作包括：确保患者术前准备充分，备好必需品，正确摆放设备，辅助PEG置管，提供技术支持，与其他内镜组成员默契配合。
患者准备
禁食至少6小时，最近一次凝血检验正常，之后还需查对患者用药情况，尤其要注意的是，在必要时停用抗凝药或抗血小板药物。建立静脉通路，在PEG置管前30分钟静脉输注广谱抗生素来预防感染并发症，除非已计划在置管后立即通过PEG管给予注入20ml复方新诺明溶液来预防感染。
必要时进行腹部皮肤备皮，使用无色消*剂消*皮肤。如果有义齿则需要摘除，若有口腔分泌物则予以清除。之后，需要用合适的消*液进行口腔护理，对口咽部进行清洁消*。
材料
PEG装置通常是商用套装，含有注射器、穿刺针、手术刀、套管针、导丝、导管和圈套器。除此之外，还应准备镇静、镇痛、局麻药，连同用药工具一起提供，如有需要则予以吸除口咽分泌物。
置管技术
PEG置管通常需要三个人组成的小组完成（一般是两个内镜科医师/消化科医师和一名护士）。患者仰卧位，心电监护，给予鼻导管吸氧。腹壁消*建立无菌区后，通过内镜往胃内充入空气/二氧化碳使胃壁充分扩张，进行全面的食道、胃、十二指肠镜检查。通过胃镜透光法联合腹壁外手工触诊直视下确定PEG穿刺点的准确位置，从而确保置管进入胃下端的合适位置。
PEG的理想穿刺点应在腹正中线（腹白线）以防腹直肌间隙血肿形成和感染的发生。接下来，穿刺针沿预定位置经皮刺入胃内。
PEG置管有三种不同的方法。根据它们的安全性和有效性，其中两种方法应用最广泛，分别是拖出法和推入法。两种方法都是由内镜经过患者的口腔进入胃内再确定最佳的置管穿刺点。在拖出法操作中，穿刺针在PEG置管预定的位置经皮穿刺进入胃内，再把牵引导丝经穿刺针腔内送入胃中，一端保留在体外，另一端用内镜圈套器将其套扎或用活检钳将其夹紧，然后将内镜慢慢撤出，同时将牵引导丝引至患者口腔，拉出体外与PEG装置尖端连接牢固，再从腹部穿刺点往外拖拽牵引导丝的另一端，将PEG导管经口腔拖至胃内，当感到内部导管有阻力时，再用力往外拖拽牵引导丝，这样PEG导管自腹部穿刺点从胃内经皮往外引出到最终位置。
（为了方便读者理解操作方法，小编从网络搜来以上图片，如有异议敬请告之）
推入法需要在全麻下运用一把双针（脚）胃壁固定器来引导进行操作，固定器的双针（脚）间距为2cm，双针刺入胃内。在固定器的双针之间，持穿刺套管穿刺进入胃内，之后拔除穿刺针保留外套管，通过外套管往胃内置入饲养管，然后再退出外套管，用注射器给饲养管胃内前端固定球囊注入盐水防止饲养管移位。几天后即可拆掉固定手术缝线。该技术避免了PEG导管沿着患者上呼吸道和上消化道通过所造成的瘘口污染。
（推入法置入PEG管国内很少采用，为了方便读者理解操作方法，小编从网络搜来以上图片，如有异议敬请告之）
PEG置管的第三种方法是由Russell于年提出的，经皮穿刺使用扩张器扩张腹壁后再插入PEG管，当要避免PEG导管通过口腔时也可考虑采用此法。
一些回顾性系列研究把拖出法和推入法进行了比较。总的来说，由内镜组操作的拖出法PEGs在技术上操作更容易；但拖出法总体并发症、移位、导管阻塞的发生率明显高于推入法，同时也不适用于头、颈部和食道晚期癌症患者，对于这些患者推入法PEGs是首选。因此，最终选择哪种PEG导管置管法，应当根据患者个体情况而定。
一直以来都推荐在内镜下反复观察选择最佳置管点并确保避免出现即时的并发症；尤其是直视下放置胃腔内固定器，这对预防固定器植入综合征至关重要。
PEG置管后的护理
置管后建议患者卧床休息至少6小时。密切监测生命体征，还要留意任何形式的腹痛、发热，或消化道出血。保留外周静脉通路至少6小时以备出现并发症时需要。再者，在术后的前2天可能需要镇痛处理，特别是儿童患者。
PEG喂养启动时机
经PEG导管喂养传统上延迟到置管后几天，这是由于担心出现术后的即时并发症，包括腹膜渗漏和出血。然而，一些观察性研究、RCTs和Meta分析的系统性综述对早期喂养（例如，置管后3-6小时开始给流食和/或营养制剂）和延迟喂养（例如，置管后12小时直到长达随后几天的时间）进行比较。在早期喂养组，局部感染、腹泻、出血、胃食管返流（GERD）、发热、呕吐、口腔炎、外漏和病死率与延迟喂养相比均未发现有显著性差异。再者，早期喂养除了有着较好的安全性和耐受性之外，还能降低费用和住院率。
在儿科患者中进行的研究结果和上述一样。对于患者和医疗系统来说PEG导管早期喂养最安全、性价比最高，所以推荐早期喂养。
PEG并发症
PEG导管置入是一种安全的置管方法，且并发症少（临床影响不大，且容易处理）。估计严重的和较轻的并发症发生率分别为3%和6%。术后的立即死亡率不到1%。最常见并发症、原因及处置见表2。
识别并发症的危险因素
一些以改善患者不适、并降低医疗费为目的的回顾性研究报道引起了人们对PEG的并发症危险因素的