通信作者：梁寒
本文来源?《中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位医院胃部肿瘤科
国家恶性肿瘤临床医学研究中心
天津市肿瘤防治重点实验室
摘要第91届日本胃癌协会年会于年2月26日至3月1日在日本静冈召开。笔者整理和剖析了本次会议中食管胃结合部(EGJ)癌流行病学、诊断及最新治疗策略的研究进展。流行病学数据显示过去30年EGJ鳞癌的发病率呈逐渐下降趋势，而食管胃结合部腺癌(AEG)呈逐渐上升趋势。由于特殊的解剖位置，早期EGJ癌行内镜黏膜下剥离术的适应证要求严格。多项研究结果已证实EGJ癌的围术期治疗在欧洲国家已成为标准治疗。亦有多项研究探讨施行新辅助放化疗的客观疗效。由日本胃癌学会和食管癌学会共同发起的多中心、随机化、前瞻性临床研究回答了AEG手术径路和淋巴结清扫范围的争议问题。近端胃切除术后合理消化道重建具有挑战性，近端胃管间置具有一定合理性，而空肠间置和双通路应选择经腹手术径路。双浆肌层瓣法消化道重建可实现重建食管下端括约肌的效果，但应严格掌握手术适应证。
关键词食管胃结合部癌；内镜下黏膜剥离术；手术径路；淋巴结清扫；消化道重建
第91届日本胃癌协会年会于年2月26日至3月1日在日本静冈召开，2月28日上午食管胃结合部(esophagogastricjunction，EGJ)癌专场聚焦EGJ癌流行病学、诊断及最新治疗策略。笔者就本次会议中的EGJ癌研究进展进行解析。
1EGJ癌的流行病学
日本国立癌症研究中心Inoue教授报告了EGJ癌的流行病学特点，由于缺乏人口流行病学数据和组织学统一定义和分类，仅能根据有限文献进行分析。据美国国立癌症研究所“监测、流行病学和结果数据库”—年数据，EGJ鳞癌呈逐渐下降趋势，但食管胃结合部腺癌(adenocarcinomasoftheesophagogastricjunction，AEG)呈逐渐上升趋势，两条曲线约在年发生交叉[1]。有文献报道：—年，美国居民膳食中脂肪占比增加了38%，高脂肪摄入与胃食管反流病(gastroesophegealrefluxdisease，GERD)的发病率增加相关[2]。自20世纪中叶开始，欧洲地区幽门螺旋杆菌相关贲门癌发病率逐渐下降，而胃食管反流相关疾病呈上升趋势。荷兰相关数据显示：—年，非贲门食管癌的发病率持续下降，而贲门癌发病率则保持平稳[3]。日本—年的数据显示：AEG的发病率保持平稳[4]。
日本大阪国际癌症研究所Matsuo教授回顾性分析了—年行手术治疗或胃镜下切除术的SiewertⅡ型AEG以EGJ线为界的纵向解剖位置变化趋势，其研究结果显示：EGJ线近端癌呈持续上升趋势(P=0.01)，同期诊断为巴雷特食管腺癌的患者数量持续上升，而伴有胃黏膜萎缩的AEG患者数量显著降低。分析其原因为：上述趋势始于幽门螺旋杆菌感染人群的持续下降，幽门螺旋杆菌感染率下降引起萎缩性胃炎发病率降低，但同时增加了反流性食管炎和巴雷特食管的发病率，最终导致EGJ线以上AEG发病率增加[5]。有研究结果显示：质子泵抑制剂的广泛应用导致幽门螺旋杆菌感染人群胃炎发病部位由胃窦向胃体迁移[6]。此外，重度萎缩性胃炎的患者在胃远端低酸条件下可溶性胆酸浓度增加，这造成幽门螺旋杆菌在胃远端无法生存而向胃近端迁移，导致贲门炎。综上，高脂肪摄入引起肥胖症发生率上升，造成十二指肠液反流增加，进而GERD发病率增加，最终导致巴雷特食管和食管腺癌发病率增加。中国尚缺乏相应的流行病学数据，笔者经验为：近10年来AEG比例陡然上升。EGJ癌发病原因包括GERD、肥胖症、幽门螺旋杆菌感染率下降。日本和韩国EGJ癌发病率在过去数10年保持平稳，可能与日本和韩国国民BMI保持稳定有关，而我国AEG发病率迅速增高的最主要原因是近20年来肥胖症人口增加。
2内镜黏膜下剥离术的适应证及远期疗效
日本Saku医院的Oyama博士介绍了该中心—年采取内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)治疗例早期贲门癌(EGJ线以上1cm及EGJ线以下2cm)的经验。胃癌T1b型又分成T1bSM1(黏膜下层浸润深度≤μm)和T1bSM2(黏膜下层浸润深度μm)两个亚型。患者肿瘤平均直径为18mm(2～61mm)；标本平均直径为40mm(22～82mm)；enbloc切除率为%，R0切除率为99%，局部复发率为0。早期EGJ癌行ESD的主要难点是空间狭窄，操作困难。食管癌T1bSM1型定义为黏膜下层浸润深度≤μm。收集日本14医院—年收治的T1a和T1b型食管腺癌患者共例，其中手术切除标本例，内镜切除标本例。黏膜下层浸润深度μm患者淋巴结转移率为20%，黏膜下层浸润深度为～μm患者的淋巴结转移率为38%，而黏膜下层浸润深度μm患者的淋巴结转移率高达70%。多因素分析结果显示：病灶直径≥30mm、肿瘤分化程度为低分化以及淋巴管、血管侵犯是影响淋巴结转移的独立危险因素。因此，只要严格掌握适应证，早期AEG行ESD治疗安全、可靠，手术器械选择至关重要，早期AEGT1bSM1型应定义为黏膜下层浸润深度μm[7]。
3EGJ癌的围术期治疗
瑞典Karolinska研究院的Nilsson教授就EGJ癌围术期治疗进展进行大会报告。目前EGJ癌的标准治疗是多学科协作综合治疗。关于EGJ癌围术期治疗的最新证据来源于FLOT研究，其与传统ECF方案比较，接受FLOT方案治疗患者的3年总生存率提高(57%比48%，P=0.)[8]。CROSS研究(食管癌和部分EGJ癌)也取得了令人瞩目的研究结果：对于食管鳞癌和SiewertⅠ、Ⅱ型腺癌，新辅助放化疗均可显著延长患者总体生存时间(P=0.，0.)[9]。该研究被认为是证实食管癌新辅助放化疗优于单纯手术治疗的里程碑式研究。然而，该研究也存在一定局限性，如45%的患者采取经腹膈肌裂孔入路，未能有效清扫纵隔淋巴结；单纯手术组患者的R0切除率仅有69%。单纯手术组患者较低的根治手术率可能解释了新辅助放化疗对患者预后的良好效果。目前尚缺乏公认的针对EGJ癌的标准治疗模式，已发表的3项小规模关于新辅助化疗、术后辅助化疗和新辅助放化疗的临床研究并未给出明确答案[10-12]。有研究结果显示：与新辅助化疗比较，新辅助放化疗可明显提高患者的病理学完全缓解率(7%比22%)，降低淋巴结转移率(64%比39%)；法国一项比较Ⅰ、Ⅱ期食管癌行新辅助放化疗与单纯手术疗效的随机对照临床研究结果显示：单纯手术组手术死亡率为3.4%，新辅助放化疗组高达11.0%[13]。中国一项比较食管癌新辅助化疗与新辅助放化疗临床疗效的随机对照研究结果显示：新辅助放化疗组患者肺部和心脏并发症发生率更高[14]。然而，NeoRes研究结果显示：与新辅助化疗比较，新辅助放化疗并不能降低患者局部复发率(25.6%比23.1%)[12]。目前正在进行的临床研究有NeoAEGIS研究，旨在比较围术期FLOT方案化疗与新辅助放化疗(CROSS方案)的疗效，计划入组例，研究假设非劣效。ESOPEC研究旨在比较术后辅助FLOT方案化疗与新辅助放化疗(CROSS方案)的疗效，计划入组患者例，研究假设为有效。综上，目前尚无理想的围术期治疗模式，笔者认为：未来研究方向应该聚焦于根据肿瘤临床分期、患者临床特征以及分子病理学亚型进行剪裁治疗。
4EGJ癌的合理淋巴结清扫范围
大阪大学Kurokawa教授报告了一项由日本食管癌学会和胃癌学会合作的有关AEG淋巴结转移范围的多中心前瞻性临床研究结果。基于Nishi分型的cT2～4期EGJ癌，EGJ鳞癌和侵犯食管3cm的AEG采取经右胸入路，清扫第1、2、3a、7、8a、9、11p、11d、19、20、16a2lat、、-recL、、、L/R、、、组淋巴结。侵犯食管3cm的AEG患者，如果上中纵隔无肿大淋巴结，采取经腹膈肌裂孔入路，清扫第1、2、3a、7、8a、9、11p、11d、19、20、16a2lat、、、组淋巴结；如果上中纵隔伴淋巴结转移，采取右胸手术入路。结果纳入符合入组条件例患者，包括31例EGJ鳞癌、例AEG。例AEG患者中，67例侵犯食管下段3cm；例≤3cm(12例伴上中纵隔淋巴结转移)。例患者中，经腹膈肌裂孔入路例(64.7%)，右胸入路例(33.1%)，左胸入路3例(0.8%)，未切除5例(1.4%)。行近端胃切除术例(49.6%)，全胃切除术例(49.0%)，未切除5例(1.4%)。合并脾切除术24例(6.6%)。R0切除例(90.4%)，R1切除26例(7.2%)，R2切除9例(2.5%)。淋巴结转移率10%，临床上强烈推荐清扫该部位淋巴结；转移率为5%～10%，临床上一般推荐清扫该部位淋巴结；转移率5%，临床上不推荐清扫该部位淋巴结。最后可评估淋巴结转移的患者例，第19、20、、和组淋巴结转移率分别为5.4%、4.8%、9.3%、3.4%和2.0%。该研究结果提示：如果肿瘤侵犯食管≤2.0cm，应清扫第1、2、3a、7、8a、9、11p、19(膈下)、20(食管裂孔)组淋巴结；肿瘤侵犯食管2.1～4.0cm，应清扫第1、2、3a、7、8a、9、11p、19、20、(食管下段)组淋巴结；肿瘤侵犯食管4.0cm，应清扫第1、2、3a、7、8a、9、11p、19、20、recR、、、、、、组淋巴结。关于手术径路，肿瘤侵犯食管下段≤2.0cm采取经腹膈肌裂孔入路，侵犯食管下段4.0cm采取经胸入路，侵犯食管下段2.1～4.0cm，总之应根据患者整体情况及术者经验选择经腹或经胸入路。
5EGJ癌的消化道重建
医院程向东教授分享了经腹左胸入路腹腔镜近端胃切除联合Giraffe消化道重建治疗SiewertⅡ型AEG的经验，具体方法为经腹左胸入路彻底清扫下纵隔淋巴结，采用近端胃管间置于食管与远端胃之间。该方法行消化道重建后可获得小的His角，预防胃食管反流。该团队已完成34例手术，近期疗效结果显示：该手术安全、可靠，有效降低了术后胃排空障碍和GERD发生率。香港大学Law教授探讨EGJ癌治疗中的争议话题，JCOG研究结果证实：对于SiewertⅡ或Ⅲ型AEG，侵犯食管3cm的患者，推荐采取经腹食管裂孔手术径路。然而，该研究也存在一定争议，例如左开胸患者纵隔淋巴结转移率仅为10%(预期为30%)，该组女性、老年以及SiewertⅢ型患者比例偏高，试验过早关闭等[15]。肿瘤体积较小的早期肿瘤、预计食管断端状态满意、食管裂孔暴露良好、无纵隔淋巴结转移以及预计采取空肠(间置、双通路)重建者应该选择经腹入路，否则经胸入路是合理选择。
日本Keio大学的Kawakubo教授分享了EGJ癌胸腹腔镜近端胃切除术后行胸腔内双浆肌层瓣消化道重建的经验。该手术方式的适应证：SiewertⅡ、Ⅲ型cT1b～T2期腺癌，侵犯食管3cm，无纵隔淋巴结转移，预计残胃体积50%。该手术方式的最大优点为术后形成食管-残胃吻合部类括约肌结构，从而起到抗反流作用。其主要缺点是手术操作复杂，术后可能发生吻合口狭窄。
6结语
AEG发病率呈逐渐上升趋势，只要掌握好适应证，早期AEG行ESD治疗安全、可靠。根据肿瘤侵犯食管的长度，选择经胸或经腹手术径路并清扫相应淋巴结。但近端胃切除术后消化道重建缺乏标准手术方式，还需要在临床实践中不断探索。
利益冲突作者声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式梁寒.第91届日本胃癌协会年会食管胃结合部癌的研究进展［J］.中华消化外科杂志,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..
LiangHan.Researchprogressofesophagogastricjunctioncancerinthe91stAnnualMeetingofJapaneseGastricCancerAssociation［J］.ChinJDigSurg,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..
(收稿日期：-05-05）
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