黎佳孙凯严敏
浙江大医院麻醉科，杭州
国际麻醉学与复苏杂志,,42(01):80-82.
DOI：10./cma.j.cn-0224?
REVIEWARTICLES
胃内容物误吸入肺会导致严重并发症甚至死亡，有较高的发病率和致死率，误吸是麻醉气道事件导致死亡的主要原因，主要并发症（包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍等）在幸存者中较常见。不准确的风险因素评估常常是误吸事件发生的根本原因。饱胃是麻醉状态下发生误吸的主要风险因素，但缺乏客观工具来判断胃容量（gastricultrasound,GV）限制了对误吸风险的评估，而且对患者的管理通常只基于病史。急诊情况下误吸风险最高，而对于严格遵循禁食指南的患者则风险很低，大约是1∶。
ASA制定的术前禁饮禁食指南只适用于健康的、行择期手术的患者，而肥胖、妊娠、糖尿病、急诊等患者不完全适用。对于特殊人群，目前临床上大都以经验法直接视为饱胃，采用快速序贯诱导插管，然而快速序贯诱导插管时仍有较高的肺误吸发生率，为0.5%~2.8%。并且只有高质量的快速顺序诱导才能起到预防胃内容物反流误吸的作用，这与快速顺序诱导药物的选择、麻醉医师的经验和熟悉程度及很多其他的临床因素相关。床旁超声能够直观、无创以及动态地观察患者胃内容物，根据胃内容物的量和性质判断是否饱胃，显著降低特殊人群的误吸风险。多篇发表在核心麻醉学杂志上的社论呼吁要在麻醉实践中更多地采用和教授床旁胃超声。因此本文综述了近年来床旁超声应用于临床特殊人群的研究进展情况，为更好地辅助麻醉医师管理该类特殊人群提供帮助。
1急诊、重症患者
这种情况下患者术前通常无胃肠道准备，应激、疼痛均会导致胃排空延迟，由于分级诊疗制度，发医院的急诊医院转诊而来，患者大多有术前用药史，如阿片类药物，即便禁食超过ASA禁食指南规定时间，患者极大可能仍为饱胃，此时胃超声检查可以帮助麻醉医师快速判断患者是否饱胃，从而选择正确的麻醉方法。新手在仅经过4h的训练后能成功识别65%的平卧位急诊重症患者的胃窦，而胃窦横截面积（antralcross?sectionalarea,CSA）与GV具有良好相关性。胃超声下还可直接识别胃管尖端或通过胃管尖端气体动态变化间接确认胃管在胃或十二指肠的位置，它也被用于诊断胃出口梗阻。Bouvet等研究了例受试者通过置入胃管、从胃管内抽吸出胃内容物，分析数据得出胃内容物的定量计算公式：GV（ml）=?+57logCSA（mm2）－0.78年龄（岁）－0.16身高（cm）－0.25体重（kg）－0.80ASA+16ml（急诊患者）+10ml（术前预防性应用10ml抗酸剂，适用于非孕成年人、取半卧位、≤ml）。需在胃窦收缩间期测量CSA，CSA可用胃窦的前后径（anteroposterior,AP）和头尾径（craniocaudal,CC）计算得出，AP垂直于CC，CSA=（AP×CC×π）/4。
2孕妇
胃内容物反流误吸在产科麻醉的发生率为0.%~1.%，是产科麻醉中最令人担忧的并发症之一，非妊娠患者CSA超过mm2是饱胃的高危阈值（敏感度91%，特异性71%）。在分娩过程中与只喝水的孕妇相比，饮食清淡的孕妇的残余胃容量明显增加。Bataille等对60例严格遵守禁食指南的孕妇进行了胃超声检查，分为硬膜外镇痛分娩组和自然分娩组，结果发现只有13%的自然分娩组孕妇胃内容量高于饱胃风险阈值。另有研究显示，有一半的硬膜外镇痛孕妇在分娩时允许进饮，但在分娩后却出现了空腹，尚没有找到相关的预测风险因素。孕妇一旦分娩开始胃排空可能会明显延迟，因此ASA提倡的禁食时间并不能保证胃排空,而在分娩期间胃仍然持续排空。分娩过程中有多个因素可能影响胃排空，胃超声可能成为确定各因素对胃排空影响的有用工具。
3病态肥胖患者
肥胖人群在全球人口中所占的比例越来越大，自年以来全球肥胖患病率几乎增加了1倍。此类患者围手术期并发胃内容物反流误吸的风险显著增加。多项研究证实了胃超声在这一人群中的可行性，绝大多数病态肥胖患者的胃窦是可识别的，但是考虑到胃窦的深度和增加的内脏脂肪，胃超声检查更具挑战性，可能导致超声下胃窦边界的分辨度降低。由于肥胖患者实施胃超声检查技术性挑战更大以及基础胃容量可能变化，因此确保现有的计算胃容量的数学模型能为这一类患者提供准确的胃容量信息很重要。
4儿童
儿童择期手术前禁食时间远超过指南规定的时间，然而长时间的禁食会带来术前不适、术后恶心呕吐发生率增加，甚至严重的不良反应，脱水、术中低血压和脂肪分解。因此国际上开始借助胃超声观察儿童的胃排空情况从而制定更加合理的儿童禁食禁饮时间。儿童术前2h饮用10~15ml/kg清亮液体，诱导前胃超声检查可见胃容量减少而不是增加。年欧洲儿科麻醉师协会和法国儿科麻醉师协会也已批准并鼓励儿童行择期手术全身麻醉前清亮液体只需禁饮1h。
5其他
胃排空延迟的危险因素有很多，糖尿病、慢性肝肾疾病等也会不同程度地影响胃排空，因此这类患者即便严格遵循ASA禁食指南也应按照饱胃处理。或许还有更多潜在的影响胃排空的危险因素，临床工作中针对可疑患者应当及时行胃超声检查，为患者的围手术期安全保驾护航。除了对饱胃的患者进行危险分层外，胃超声的意义还在于其在临床决策中的可靠性，特别是对特殊人群。临床诊疗过程中借助超声可以提高对胃内容物误吸的判断从而改变麻醉管理方法。胃超声的准确度和灵敏度已经在胃肠道解剖结构正常的人群中得到验证，然而既往有上消化道手术史或者胃食管裂孔疝的患者，其可靠程度仍有待探究。麻醉状态下发生误吸事件的影响因素有很多，除了胃内容物的风险之外，还可能与上消化道并发症（如贲门失弛缓症、胃食管反流病）、麻醉诱导方式、气道管理相关事件（如意想不到的困难插管需要长时间的人工通气）等相关，所以床旁超声评估方法固然重要，但不能解决与误吸相关的所有问题。
6总结与展望
有潜在误吸风险的患者，麻醉前进行胃超声检查是有确切价值的，目前只有10%的受访者熟悉其在临床实践中的应用，但44%的专家认为，麻醉医师进行快速序贯诱导插管之前应该接受这种简单的床边技术培训。因此无论是临床实践还是科研探索，胃超声检查仍然有很大的临床应用前景。
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