彭淑牖,教授、博士研究生导师,美国外科学院荣誉院士、英国皇家外科学院荣誉院士、欧洲外科学院荣誉院士、法国外科学院荣誉院士。曾任中国抗癌协会肝癌专业委员会胆道癌学组主任委员、胰腺癌专业委员会副主任委员。多功能手术解剖器发明者,刮吸解剖法以及捆绑式胰肠吻合术创立者。获国家技术发明二等奖、国家科技进步二等奖、浙江省科技进步一等奖、中国肝胆外科杰出贡献奖、何梁何利基金科学与技术进步奖、吴孟超肝胆外科医学奖、全国五一劳动奖章、中国抗癌协会终生成就奖等多项奖项
胰腺消化道吻合是实施胰十二指肠切除术(pancreaticoduodencetomy,PD)的关键,而这一关键技术的目标是降低吻合口漏的发生率。目前有超过多种不同的胰腺消化道吻合方式,对于最佳吻合方式的选择尚未达成共识。年我们首次报道了捆绑式胰胃吻合术(bindingpancreaticogastrostomy,BPG),经过多年临床实践,现改进并设计了4种不同类型的BPG。在此,本文将BPG的相关经验和存在问题进行以下总结。
一、适应证
年我们创设了捆绑式胰肠吻合术(bindingpancreaticojejunostomy,BPJ),该术式不久就被国内外多家胰腺中心接受并应用,其安全性和有效性得到充分证实[1-3]。然而,如遇到胰腺残端较大时,实施该术式较困难。针对这一问题,我们设计了BPG,此后报道了3种改良的BPG术式。
除个别残胃过小或既往有胃切除病史者外,BPG适用于各种大小、质地的胰腺残端。与BPJ相比,BPG可减少胰腺残端游离的长度,一般游离2cm即可。此外,BPG特别适合胰腺中段切除术。康鹏程等[4]报道了62例胰腺中段切除行BPG重建的患者临床资料,术中出血量为(~)ml,手术时间为(~)min,术后胃排空延迟发生率为11.29%,胰瘘发生率为9.68%,其中A级胰瘘4例,B级2例,均采用保守治疗后痊愈。年Hong等[5]报道了10例腹腔镜下胰腺中段切除后采用BPG的患者临床资料,术后3例发生胰瘘(均为A级),1例发生胃排空延迟,经保守治疗后好转出院;1例发生术后上消化道出血,行再次手术止血。
二、技术演进最初我们设计的BPG(I型)采用内、外双捆绑,包括胃后壁浆肌层与胰腺捆绑及胃黏膜与胰腺捆绑,再用Prolene线在胃腔内将胰腺残端与胃黏膜作连续或间断缝合。年我们报道了15例PD采用BPG的患者临床资料,患者术后未发生胰瘘,并发胸腔积液1例、胃排空障碍2例、胆漏2例,均经保守治疗痊愈[6]。此后,虞洪等[7]报道了36例行BPG的患者临床资料,发现患者术后胰瘘发生率为19.4%,均为A级胰瘘,上消化道出血率为5.6%,胃排空发生率为2.78%。上述结果初步证实BPG不仅能有效降低需临床干预治疗的胰瘘(B级和C级)发生率,而且具备胆胰分流等优点,提高了PD的安全性。
在此基础上,我们设计出Ⅱ型BPG,其取消了I型BPG中胰腺残端和胃黏膜间的间断或连续缝合,实现胰腺无针眼吻合技术,获得更好的效果。26例采用Ⅱ型BPG的患者,无一例发生吻合口漏。这一技术不仅能有效避免发生吻合口漏,而且能进一步缩短手术操作时间[8]。近期我们在Ⅱ型BPG的基础上进行一些改进,只做一个胃后壁浆肌层的“外捆绑”,取消黏膜层的“内捆绑”,通常15~20min即可完成BPG。17例患者进行单层捆绑术后有7例发生胰瘘(均为A级),经保守治疗后好转,分析其原因可能是术中游离胰腺时发生损伤导致胰液外溢,其中2例行胰腺中断切除,可能为胰腺近端瘘;有2例发生上消化道出血,探查发现均为胰腺残端出血,可能与术中胰腺残端未缝扎止血、术后胃液腐蚀等情况有关[9]。目前针对单层BPG的大样本研究正在进行中。
上述两型BPG都存在一个共同步骤,即需切开胃前壁或胃残端。然而在胰腺中段切除,无需行胃肠吻合,这一操作增加了不必要的切口。为此,我们设计出Ⅲ、Ⅳ型BPG,适合于胰腺中段切除。Ⅲ型BPG:在胃后壁浆肌层切口周围预置一荷包线,切开胃黏膜,消*胃腔后将胃黏膜从此切口直接拉出,与胰腺残端行间断或连续缝合,之后将胰腺残端送入胃腔,深度约为2cm,收紧预置的荷包线完成吻合。Ⅳ型BPG:在胃后壁切口边缘2~3cm处预置浆肌层荷包线,然后直接将胰腺残端与胃后壁行间断缝合,再收紧预置的荷包线,此时将胃后壁浆肌层与黏膜层一同送入胃腔[10]。
三、BPG的优缺点针对BPG的优点我们前期已在多篇报道中详细表述,在此不再作进一步阐述[6,8-11]。概括来讲BPG相对于其他吻合所具备的优点包括:消除了针眼漏,从源头预防吻合口漏;实现胆胰分流,有效降低了胆肠吻合口漏的危害性;不受胰腺残端质地、大小等影响,并且操作简单,学习曲线短,特别适合初步开展PD的医师。
自创设以来,BPG有两个并发症待进一步改进,即上消化道出血和胃排空延迟。张毅等[12]报道了年至年实施BPG的43例患者临床资料,患者术后上消化道出血率达11.6%。此前多项随机对照研究显示PD术后出血发生率与所采取的吻合方式无明显关系[13-17]。然而年德国研究者发表的一项多中心随机对照研究显示,胰胃吻合的B级出血率较胰肠吻合高(7%比4%,P=0.)[18]。目前为止,对于胰肠吻合和胰胃吻合引起的消化道出血率仍存在一些争议。尽管如此,对于出血后止血成功率,特别是内镜下的止血成功率,胰胃吻合要明显优于胰肠吻合[19]。Eckardt等[19]报道胰胃吻合术后内镜下止血成功率为31%,而胰肠吻合术后止血成功率仅为9%。张毅等[12]报道了5例BPG术后上消化道出血经内镜治疗成功止血,避免了二次手术。我们的前期患者中,2例胰胃吻合出血均为术后1d出血,再次手术证实为胰腺残端出血,经缝合止血后稳定。这两例患者断胰时均采用Ligasure离断,考虑胰腺断端组织较软,夹闭电凝不全所致。因此,采用电凝或超声刀离断胰腺,断端Prolene线缝合止血可降低该原因所致出血发生率,然而仍待更多病例进一步验证。BPG术后的胃排空延迟发生率为2.5%~13.3%[6,20-22],与其他吻合方式导致的几率相似[16]。我们报道4例发生不同程度的BPG术后胃排空延迟,均采用保守治疗后治愈[11]。
四、BPG对吻合口漏和生活质量的影响PD术后不仅仅存在胰瘘的风险,还会引起胃肠吻合口漏和胆肠吻合口漏的发生。尽管这两种吻合口漏的发生率和危害性较胰瘘低,但其可增加胰瘘和其他并发症的发生率。BPG通过实现胆胰分流降低胰酶激活几率,不仅能有效降低PD术后胃肠吻合口漏的发生率,还可降低吻合口漏发生后的风险。Eshuis等[23]分析了例PD患者临床资料后发现1.2%患者发生胃肠吻合口漏,其中7例行二次手术治疗,4例行穿刺引流,1例因自身情况较差未做特殊处理,这12例患者的平均术后诊断时间为8d。当出现腹部压痛,引流管引出较多胃肠内容物时应警惕胃肠吻合口漏。年我们分析了例BPG(包括97例PD和8例胰腺中段切除)患者的临床资料,所有患者均未发生胃肠吻合口漏[9]。无论采用何种胰腺消化道吻合方式,其胆肠吻合方法变化不大。因此PD术后胆漏的发生则与术者经验和技巧密切相关。
目前大部分研究仅仅专注于围手术期的情况,对于术后患者生存质量的研究较少[18]。我们回顾性分析年6至年3月行Ⅱ型BPG的18例患者生活质量及生存情况,中位随访时间为14(1~22)个月,结果显示BPG未明显降低PD术后患者的生活质量[24]。
综上所述,作为胰胃吻合中的一种类型,BPG经过近8年的发展已显示了较好的安全性,并且还获得了较为满意的生活质量。不同术式可选择其合适的BPG类型,且该技术操作简单、学习曲线短,适合于初步开展PD的术者。然而,胰腺断端出血和胃排空延迟的问题仍需进一步