文章来源：中华急诊医学杂志,,29(10):-.
现代医疗技术的飞速发展，促推了救治技术的进步。低温治疗、呼吸支持、肾脏替代等治疗以及新药研发与使用，让更多以前生存希望渺茫的急危重症患者存活下来，逐年降低了住院和急救病死率。这些从急诊抢救室和重症监护室（intensivecareunit，ICU）存活下来的患者，回归有质量的生活越来越艰难，大多因各种原因无法回归到发病前生活，医院或者护理院继续治疗和康复，或者多次往返急诊科救治，面临着严重、持续的器官功能减退和障碍。为了改善患者器官功能和生活质量，营养治疗作为快速可选择方式，始终贯穿从ICU到康复阶段的全过程。现就急危重病患者营养治疗的相关话题分述如下。1 急危重症患者肠道屏障
肠道是人体质量要脏器，正常情况下经口摄入的营养物质通过胃肠道消化吸收以满足机体之需。同时，肠道还通过自身多种机制，抵御外来病源微生物侵犯，构成一道稳定防线，即肠道屏障。肠道屏障功能的维护，有赖其微生物屏障、黏液屏障、上皮屏障和免疫屏障的良好协同作用。当机体受到创伤、重症感染、烧伤等严重打击处于急危重症状态时，导致内脏低灌注或者缺血、缺血-再灌注损伤。损伤后出现的肠道屏障功能障碍，使得肠道菌群易位以及*素经受损肠道进入血液循环。肠道受损，直接影响到营养治疗实施，最终影响到疾病转归。低剂量，不能达到标准预测剂量的EN(enteralnutrition)治疗所取得临床效果的喂养被称之为滋养型喂养。滋养型喂养作为一种营养支持治疗策略，能防止黏膜的萎缩，给予患者允许性低热卡EN治疗，虽不能显著改善患者的临床预后，但却具有良好的胃肠耐受性，维护肠道黏膜屏障功能的完好，为胃肠耐受性差的患者带来福音。因此，屏障功能障碍使肠内营养实施面临挑战，反过来肠内营养又对屏障功能维护益处多多。2 急危重症患者病理生理
急危重病患者病情演变阶段难以准确界定，年ESPEN(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition,欧洲肠外和肠内营养协会)指南将急危重症分为三个阶段：急性早期（ICU第1~2天），急性晚期（ICU第3~7天），和恢复期（ICU第7天后）。前两个阶段以分解代谢为主；后一个阶段以合成代谢为主。急性期患者处于分解代谢状态，又称自噬现象。无论创伤、感染还是休克，通过细胞因子产生增加（IL1、2、6、8、TNF）、交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）、促分解代谢激素分泌大于合成激素分泌（糖皮质激素、胰高血糖素和甲状腺素等）三个途径，出现高分解代谢状态（分解代谢合成代谢），表现为糖原分解加速，糖异生增强；骨骼肌蛋白和细胞结构蛋白分解加速；脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化。最终出现强制性高代谢状态，即自噬现象。自噬现象使人体蛋白分解，产生更多的氨基酸；部分通过三羧酸循环产生ATP，部分通过肝脏合成急性相蛋白以弥补蛋白摄入不足。此时，急危重症患者胃肠功能损伤表现为肠屏障功能障碍、消化吸收功能障碍和运动功能障碍。血清内*素、二胺氧化镁（DAO）和D-乳酸均显著升高，提示肠道屏障功能严重受损。一项前瞻性横断面研究，排除原发性EPI(exocrinepancreaticinsufficiency,胰腺内分泌功能不全)，例重症患者中52.2%存在EPI（粪弹性蛋白酶-μg/g），18.3%存在严重EPI（粪弹性蛋白酶-μg/g），严重影响消化吸收能力，导致脂肪吸收明显下降。急危重症患者还可出现胃窦收缩消失、幽门管关闭，导致胃排空障碍、反流误吸。77%烧伤、72%多发性创伤、67%颅脑创伤、61%脓*症、33%非胃肠术后呼吸衰竭、27%心脏损伤的患者均可出现以上现象。虽然由于原发病不同，胃排空障碍发生率略有差异，但都很严重，均数可以达到60%。胃肠屏障功能损伤可以持续很长时间，入院第7天仍高达85%，其中AGI(acutegastrointestinalinjury,急性胃肠功能损伤)二级以上者近60%。3 急危重症患者营养治疗
危重病营养治疗，有众多指南推荐。通过EN途径实施早期积极营养治疗（EEN,earlyentralnutrition）是降低疾病严重程度、减少并发症、缩短ICU住院时间以及改善患者预后的积极策略。例综合ICU患者（其中心脏手术患者例，占61%），研究组首先接受EN，之后给予PN(parenteralnutrition,肠外营养）（在ICU第8天），与对照组48h之内开始PN相比，前者增加了出院存活率和较早离开ICU和出院几率（HR1.06，95%CI1.00~1.13；P=0.04）。延迟进行PN降低了感染并发症的发生（22.8%vs26.2%，P=0.）、胆汁淤积、机械通气时间、肾替代治疗时间和治疗花费。在增强EN与标准EN的TARGET研究中，在急危重病早期，与标准EN治疗相比，增强EN没有改善临床结果。而且，在给予50%能量[30kcal/kg（理想体质量）/d]，不影响到病死率或者其他临床结果。与标准喂养相比，对危重病患者早期给予一段时间的低热卡（低能量和适当蛋白质）和滋养性喂养（低能量和低蛋白），二者并没有差异性。虽然不同研究结果有一定差异，但不难发现，在危重病急性早期和急性晚期，EEN受益明显；而且在这个时期，给予%目标能量更为有益。3.1 ICU/急诊抢救室期间营养治疗
3.1.1 EEN
EEN明显优于延迟EN和早期PN。危重病患者应该在48h内，甚至24h内开始EEN，除非有延迟EN的原因。因为EEN能够降低感染风险，同时保护肠道功能，包括免疫功能和吸收能力等。下列情况应该延迟EN：肠梗阻，因为在梗阻的近端喂养，将会导致肠腔扩张甚至穿孔；存在不可控制的休克导致内脏循环障碍、肠腔缺血显著；腹腔间歇综合征（abdominal