江莹（整理）陈晗（校对）据《高能量密度和标准能量密度的肠内营养在危重症患者中的对比：一项多中心前瞻性研究》（作者MarianneChapman等，年11月发表于《TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE》）整理。指南认为疾病不良预后与能量摄入不足相关，推荐根据能量消耗情况匹配相应的能量摄入；但患者在危重疾病期间给予不同能量密度的营养治疗的效果是不确定的，并且常由于胃潴留、反流和呕吐等胃肠不耐受以及禁食等因素，导致摄入量低于的推荐量的60％。研究者进行了一项多中心、双盲、随机对照试验，在ICU中接受机械通气的成年患者中，测试高能量密度肠内营养（以下简称高能配方）还是标准能量密度的肠内营养（以下简称标准配方）供给更接近患者需求（TARGET试验）。证假设机械通气患者接受高能配方的90天存活率高于标准配方。年6月21日至年11月14日，研究者在澳大利亚和新西兰的46个ICU中，纳入年龄≥18岁的ICU患者，从有创机械通气起12小时内，或是从随机分组当日开始，以1：1的比例随机分配符合条件的患者，分别接受高能配方（1.5kcal/ml）或标准配方（1.0kcal/ml）。两组的喂养目标为每理想公斤体重1ml/h，并在48小时内达到目标。为尽量减少过量喂养的风险，最高目标率为ml/h；建议血糖浓度为mg/ml（10mmol/l）或更低。监测营养开始和增加的速度，胃残留量的测量方法和频率，以及增加供给的策略。终止事件为给予肠内营养最多28天或直至患者停止肠内营养，死亡或转出ICU，以先发生者为准。此外，如果制定了特定的营养需求，包括对蛋白质补充剂的需求，试验肠内营养就会停止。试验主要结果是随机化后90天内的全因死亡率。次要结果包括存活时间（评估至第90天），90天内特定病因死亡率，28天死亡率，院内全因死亡率，28天内非ICU生存天数和院外生存天数，28天内免于器官支持的生存天数，以及接受有创机械通气、血管升压药或肾脏替代疗法的患者人数百分比。其他次要结果是血培养阳性的患者人数百分比和28天内接受静脉注射抗菌药物的患者人数百分比。并预先确定了7个亚组用于评估主要结果。该试验总纳入名患者，主要结果数据来自名患者（97.9％），其中高能配方组（1.5kcal组）名，标准配方组（1.0kcal组）名。在接受机械通气的患者中，高能配方组的90天内存活率并不高于标准配方组。两组中的死亡患者分别为名（26.8％，高能配方组）和名（25.7％，标准配方组）（RR：1.05；95％CI0.94～1.16；P＝0.41）。90天内死亡率在任何预定义的亚组中没有显著差异。高能配方组中有54名患者（2.7％）和标准配方组中有51例患者（2.6％）发生一种或多种不良事件。总之，在此试验中，通过高能配方来增加能量摄入并不影响危重患者的存活情况。
评：与同众多阴性结果的RCR研究一样，该研究提出了很有吸引力的假设，但可能没有“精确地”找到最可能获益的人群——那些原就存在高营养不良风险的患者。再一次提醒我们：“因病施治、有的放矢”应是ICU诊疗和研究中的重要考量。
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