脓毒症的治疗可引起肠道菌群的生态破坏,引 [复制链接]

导语：脓*症的治疗可引起菌群的生态破坏。应对脓*症急性胃肠损伤常预防性地使用的抗酸剂来避免上消化道出血，这反而会形成因胃酸分泌减少的杀菌抑菌能力不足，致使细菌在胃肠内定植。能否准确地评估重症患者的危重程度，描述病情变化并适时判断预后对于拟定治疗方案，控制重症患者的死亡率和医疗费用等均具有重要的意义。

01深入了解脓*症急性胃肠损伤的相关诊断指标，做好疾病检测的工作

1、胃动素和胃泌素

胃肠道激素可以调节胃肠运动并保护胃肠黏膜，通过对胃肠损伤可能机制的分析可知，胃肠激素的变化情况和胃肠损伤的发生、发展及预后与密切相关。胃动素与胃动素受体结合后可触发消化间期移行性复合运动，在脓*症导致的低灌注状态初期，其分泌量反应性上升。

随着脓*症的进展，因胃动素分泌细胞大量损伤而导致其分泌量显著降低，胃肠蠕动功能减退，从而肠鸣音减弱甚至消失，引起高度腹胀等临床表现。胃泌素具有促进胃酸与胃蛋白酶分泌以及刺激幽门泵实现胃排空的功能，胃泌素的减少可引起胃潴留，但胃泌素的增多又是应激性溃瘍甚至出血的关键因素，对其检测具有一定的意义。

2、血管活性肽生长抑素

血管活性肽与生长抑素是主要的抑制性胃肠肽。生理状态下，肠道动力的平衡与其分泌的激素和肠神经系统释放神经递质的共同调节兴奋与抑制功能密不可分。

3、瓜氨酸

瓜氨酸是主要在肠道的小肠段合成，可以反映肠细胞损伤程度的血清学指标。除肾功能衰竭会对其产生影响，其他组织器官的衰竭并不会造成血清瓜氨酸水平的明显变化，可以较好地反应脏器损伤情况。故在脓*症中，监测瓜氨酸水平的变化，有助于对脓*症急性胃肠损伤的病情进行评估。

4、微粘膜内PH值

在脓*症打击下，组织低灌注状态易使胃肠粘膜出现缺血缺氧，进而造成胃黏膜内PH值降低，引起应激性溃疡。部分研究提示与动脉血PH值、动脉血乳酸值及混合静脉血氧饱和度，胃粘膜内的PH值能更早更敏感地提示组织的缺血缺氧情况，并且对胃肠道缺氧具有高度的敏感性与特异性，是脓*症急性胃肠损伤的预警指标。

5、腹腔内的压力

正常情况下，人体腹腔内的压力接近于大气压。危重状态下胃肠道功能损伤，可出现炎症、水肿甚至溃疡，随着胃肠道损伤的加重，腹内压力可逐渐升高甚至出现腹腔间隔室综合征。脓*症时腹腔内高压是常见的并发症，因此，对腹腔内压力进行常规的监测有助于及时干预处理。腹腔内压力是评估脓*症胃肠损伤严重程度及预后的重要指标。

02如何治疗脓*症急性胃肠损伤？控制感染，早期进行目标性液体复苏

1、积极治疗脓*症

脓*症是急性胃肠损伤的明确病因，因此加强对脓*症的治疗至关重要。依据最新指南，治疗措施主要包括：控制感染，早期进行目标性的液体复苏，血管活性药的适当使用以及采用机械通气改善患者的通气障碍等对症支持治疗。

2、改善胃肠道组织血流灌注

脓*症时由于循环容量减少，机体为为心脑肾等重要脏器优先供血，而牺牲胃肠道的血流灌注，然而胃肠道细胞组织等对缺血缺氧尤为敏感。因此，脓*症胃肠功能障碍时，为了迅速恢复血流、改善灌注及微循环，增加氧供等，则需要积极的液体复苏、应用血管活性药及正性肌力药等，使腹腔灌注压维持＞６０ｍｍＨｇ，是预防胃肠功能进一步恶化的有效措施。

3、胃肠粘膜保护剂

胃肠粘膜保护剂包括种类较多，有铝剂如硫糖铝，铋剂如枸橼酸铋钾，前列腺素衍生物如米索前列醇，复合硅铝盐酸（思密达）以及新类型的胃黏膜保护剂如替普瑞酮等。虽然种类不同，但是作用机制相似。其中思密达不仅是消化道黏膜高效的保护剂，还兼有通过扶植厌氧菌而在一定程度上纠正肠道菌群紊乱的作用。

4、胃肠动力药

胃肠道动力障碍是脓*症尤其是脓*性休克时，最容易出现的症状之一，其中又以老年患者居多。临床表现以食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻及便秘等常见，十分影响患者对营养的消化吸收功能。

胃肠动力药中的促动力药具有增强患者胃肠动力的作用，常用的药物包括多巴胺D2受体拮抗剂、5-HT4受体激动、胆碱脂酶抑制剂和自身受体阻滞剂、胃动素受体激动剂及羟基丁酸等。对于胃肠道运动活跃而出现腹泻者，又需考虑使用减弱胃肠道运动的药物，如阿洛斯琼和匹维溴胺。不同药物种类的选用，其目的均为使肠动力回归平衡稳定的状态。

5、微生态制剂

危重症在应激状态及治疗药物的多重因素影响下，微生态紊乱己是常见问题。常使用微生态制剂调整肠道菌群比例，以促进其肠内生态平衡，从而达到恢复胃肠道功能、防治肠源性继发感染的目的。

临床应用的生态制剂概括起来有用以补充肠道正常的菌群的益生菌，以及补充促进肠道内有益菌活性或生长繁殖成分的益生元。多项动物实验研究和临床研究均支持微生态制剂在保护、增强机体免疫功能或修复脓*症急性胃肠损伤治疗中的积极作用。

6、序贯性营养

根据《欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外／肠内营养指南》的建议，脓*症患者作为重症患者之一，应早期即开始给予营养支持，并根据患者的病情选择不同营养方式，包括单纯肠外营养、单纯肠内营养或者序贯性营养。

序贯性营养是早期即给予肠内营养与肠外营养结合使用的方式因危重症时患者的机体时刻处于高度消耗状态，单纯的肠外营养常无法满足机体维持正常机能所需，研究也提示了序贯性营养更适合于脓*症患者的功能恢复。因此，从加强营养的支持这方面来看，这样的结合使用是十分必要的。

结语：有研究认为，通过肠内营养物质对胃肠的刺激，可增加肠道血流量，不仅有助于肠上皮细胞的生长，还能促进胃肠激素与生长因子的分泌，具有局部营养作用。适当的肠内营养能减轻脓*症胃肠道的损伤程度及其功能的紊乱，维持胃肠黏膜屏障。此外，肠内营养元素中的谷氨酰胺和精氨酸对胃肠损伤的修复及其正常功能的维护有着不可替代的作用。