李冠杰讲康平本伤寒论之第六十七条七十 [复制链接]

这四条如果仅仅读文字，大家可能还没有明显的感觉，因为这些文字可能好多同学差不多都能背。因为条文都在康平本里,宋本把它分成四条，相对说都比较简单,但是当看到《康平本》它是一条文字的时候，我们就得重新审视一下。它是不是有着什么内在联系？它与同一条分成四段有什么样的区别？我们先把它整段的粗略解读一下，然后我们再一条一条地具体解读，最后我们再把它合到一块回顾一下。

这一条整体来看，可以知道它主要围绕着“伤寒”，前面不是说伤寒嘛！也就说太阳表实证经过误治以后发生的诸多变证，就是围绕着这么一个主题开展的。虽然我们不止一次地说，在经方理论里重证不重病因。但是这种强调病因的论述方法，在经方理论里比比皆是，非常多！那么他的用意其实不止一次地说过了：既能节省文字，又能借助于具体的病因来帮助读者去深入理解各个方证，就这个具体条文来说，理解各个方证的病理是怎么来的。如果没有这个病因在前面，要把这个病理叙述明白是一个相当复杂的事。有病因在这儿，就比较容易理解，自己想都能想出一些头绪来。

这个条文前边的“伤寒若吐若下后”，实际上是这四条的一个总纲，是总的病因，它是后边四条总的一个基础，这一点很重要。如果把它分开的话就没有这个概念。整体的理解这个条文，它就是说对阳性表证误用了攻法（吐、下都是典型的攻法，后面还有汗法），它出现的各种变证和相应的治疗方法。如果表实证出现这样的情况，可以用这种方法治疗；如果是表虚证用了这些治疗，出现的也是这样的证，同样的也可以用这种方法治疗。事实上没有前边这些病因，如果是这个方证也应该用这个方法来治疗。但是如果没有病因在这儿放着，那么论述这个方证就要复杂一些。

还有一个问题：它前边特意举了两种误治的方法，一个是若吐、一个是若下，这都是攻里的办法。为什么集中强调攻里的方法？实际上这不一定局限于吐和下了，比如像火攻如果出现这种情况，也可以这样治。在这儿强调吐、下的用意是什么？是因为这些治法最直接的后果是导致虚其里，容易发生里证。“伤寒若吐若下后”在条文中还有言外之意，如果用攻里的方法对阳性表实证进行施治，常常导致条文里论述到的各个方证的情况出现。换句话说，这儿列举的是一种表证经过误攻里以后容易出现的变证。

下边我们一条一条地来看：

“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。

这一类的情况前边实际上不止一次讨论过了，太阳病误治以后，误吐也好，误下也好，或者吐下兼用也好，它无非出现三种情况：一个是表证仍然不解，应该属于桂枝汤之类的方剂所治疗的范畴，也就是说不能再发汗了（因为后边几条都有发汗的方法，那也是误治）；还有一种情况是自愈，就是我们学过的第58条论述的情况，误治以后它也有可能自愈，自愈了就不要管它了；更多的情况是这条论述的，发生了其它的变证。这一条就是出现了变证之一，就是表证误用了攻里的方法，之所以把它排在前边，因为这也是一个常见的变证。

它具体表现为什么呢？“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。这条在经方论述中是症状比较全的一个条文，实际上就形成了一个特定的症状群，也就是成为了一个特定的症状范畴。尽管是这样，如果想理解这些症状的病理，还得要结合治疗方剂来分析。为什么呢？咱们具体地看看这个方证，它本身属于外有表证，里有停饮。刚才咱们说了，前边学过的条文里就一再强调这个治疗原则：表证误下误吐以后，如果出现表不解的话，就得用桂枝汤来治；如果表不解，同时又有停饮的话，只用桂枝汤治就不行了。这个方证就是这类的情况。我们可以这样理解：原来这个人是表证，误治了以后出现了苓桂术甘汤证。为什么呀？这里边有一个很客观的原因存在，这个人本身就有停饮的倾向，具体到这个条文里，也有可能是因为误吐误下以后伤到了里，造成停饮。有没有这个病因不重要，但是他已经发生了停饮了。一般误吐、误下的条文很多，为什么偏偏这个方证趋于停饮呢？就是因为这个人本身体液代谢有不好的倾向。

再来看看具体的症状，“心下逆满”这个症状在很多方剂里都可以见到，但是病理不一样。比如说理中汤有可能见到这个症状，理中汤有时候会吐啊，它是属于胃虚寒，吃进去的东西消化不了；半夏泻心汤也有可能出现这种情况，半夏泻心汤跟理中汤的心下逆满这个症状差不多，心下就是指的胃口了。但是苓桂术甘汤的心下逆满跟它们的不一样，同样都表现为这个症状，苓桂术甘汤证的心下逆满是因为胃中停饮，同时又因为本来是个表证，误下了以后还没有彻底的离开在表的病理阶段，人体还有自表解病的这么一种趋势存在，同时又有停饮的情况发生，这个时候还有气上冲，气上冲和胃中停饮这两个因素结合到一块儿，就会造成人心下逆满的感觉。

第二个症状“气上冲胸”，相对地就比较简单了。刚才那个病理不用去重复了，就是说人体还有从表解的趋势。但是“气上冲胸”在其他方证里也能见到，比如桂枝加桂汤，气上冲胸在这里边应该算是轻症，不算重的了，就有这种感觉。但是从病理上来说，桂枝加桂汤是单纯的气上冲，没有停饮的情况。

下边呢“起则头眩”，这个也不是苓桂术甘汤方证特有的症状，比如吴茱萸汤证就有起则头眩，当然吴茱萸汤还伴有吐，有时候也不一定吐。所以说经方辨证难，你把握不准、吃不透这套理论，这些东西就慢慢把你搞晕了。“起则头眩”也不是苓桂术甘汤专有的一个症状，但是“起则头眩”却是停饮证常见的一个症状。咱们有必要对头眩这个症状的病理做个剖析，尽管我们不像现代医学那样对物质的微观研究得那么具体，数据那么详细，但是中医认识的东西用现代医学的技术还很难把它认识清，认识不到，没有那能力。这些东西都是从临床实践中把很多的病例联系到一块儿，经过分析以后推理出来的，再返回来指导临床，能被实践所证实它是正确的。

我们首先应该弄清一个问题，并不是所有的停饮证都会出现头晕，这是很明显的事。再进一步，也不是所有的像苓桂术甘汤证或者真武汤证这些患者都必然会出现头晕，也不一定。这就有一个问题，既然是没有一个很固定的规律，那么肯定还有其它的因素存在。所以说头眩头晕除了停饮这个前提因素之外，还有别的因素，我们常强调一个事儿就是人体的不均衡性，由于人体有这样的一个特点，那么只有在人体的脑组织处于停饮的最薄弱环节的时候，才有可能因为停饮造成头晕。咱们中医理论里对好多的人体脏器都了解得相对比较深入，这是一种宏观的，比现代医学那种深入到细胞的层面，甚至更微细的层面去认识有一定的优势。但是唯独对大脑的认识，在这方面的论述相对地说比较少，不是很多。所以我们不妨可以这样想，人之所以头晕，是因为在整体存在停饮，也就是体液代谢不好的这种因素的前提条件下，人的大脑部分也处在停饮的薄弱环节，也是停饮的一个重灾区。要是这样理解的话，好多情况就可以顺理成章的解释通了。比如舌诊的时候，你会注意舌质上有没有齿痕，我曾经和大家交流过，如果这个人有齿痕，他绝对有停饮的因素存在，但是要没有齿痕，不一定没有停饮因素存在。为什么呀？因为有可能舌体这个部位，由于人体的不均衡性它不停饮，你就看不到齿痕，但是不一定其他的部位不停饮。只要明白这个道理，再细想就容易明白了，大脑有时候也会有停饮的，当大脑停饮的时候，头晕的症状就会凸显出来。但是，胃部停饮往往会造成头晕，也就是说胃部停饮往往和大脑头部停饮会同时发生，这种机会比较多。从经方的实际临床统计资料看也是这样，这类方证有头晕的症状占的比重是比较大的，特别是吴茱萸汤证，或头疼或头晕，但是所有的药都是治胃的，这是一个很明显的例子。

怎么会出现这种情况呢？再往深了说就比较复杂了，你看现在有一个所有医学都解释不通的问题，现代医学认为大脑是精神活动的主要场所，但是经过深入的研究后，发现人体的腹部有一千亿个记忆细胞。那么记忆细胞长在腹部干什么？人体是个有机的整体，从治病的角度上古人总结了一个经验，就是说人体胃部停饮的时候，往往会伴有头晕的情况。我们在临床辨证的时候，比如病人主诉头晕，你首先想到的就是有没有停饮，然后再去找停饮的其他证据，或脉象，或舌象，或其他的症状，再去找这些证据。没有证据那也形不成停饮，它还有可能是其他方证。所以说中医讲究的就是证，说到这儿大家会发现这个证不是一个个孤立的症状，必须是个有机的、有内在联系的，你光有头晕就断定是停饮，那是不符合经方理论的，你还得再去找其他的停饮证据。就像这个方证里就给你论述了这么多的证。

下边一个症状“脉沉紧”，沉紧的脉（又沉又紧的脉）是一个复合脉象，把它分开，沉脉就是脉体比较低沉，轻取不应，就是说轻轻地摸，摸不到或者不清晰，重按才能找到这个脉，在经方理论里这种脉象常常是候里证，也候停饮，这里肯定就是停饮的指证。紧脉就是指脉体紧张有力，边沿清晰的一种脉。在经方理论它候什么呀？就标志着可能有寒证，或者说疼痛，或者说实证，或者说有水饮。这个地方肯定是水饮了。客观地说，并不是说所有这个方证的患者都表现为沉紧脉，但是条文的作者把这个脉放在这儿，他特意选了这个脉象，一个是这种脉在这个方证当中比较容易出现，比较多见；另外一个它比较能代表这个方证的病理特征，肯定有这层意思。正是因为我们刚才说的，你单个地看每一个方证，它都不具备能够确认方证，单独地看上面这几个方证，包括脉，都不具备单独用来确定苓桂术甘汤证的特征。但是如果把这些症状集中到一块，互相佐证，它就比较清晰了，就形成了特定的一个症状群。但是在临当中，也不是所有的这些症状在一个人身上都同时表现出来，也不一定，或者说真正同时发现在同一个病人身上的机会也不多。那么这个地方论述就是要我们通过这些证去感悟这个方证的病理。

如果我们进一步去体悟，还会发现另一层的意思。停饮证本身有一个特点，它涉及到全身。比如里证常常的会有消化道的症状，当然说具体的病变位置不一样，有时候也会表现为皮肤病，但是它必须得有里证存在，如果没有，有皮肤病去吃里证的药那也治不了。这个停饮，是人体的各个部位各个器官（恐怕除了像牙齿、骨骼、指甲之类的这些东西）几乎都存在体液代谢的不好。它的特点就在于涉及的部位很多，所以中医里有一句话叫“诸怪病当责有水”，有一些怪病你套什么方证也套不上，好像是什么病都不像，往往都是停饮证。为什么会有这种情况？就是因为它涉及的部位很多，你很难去用一些比较单纯的症状一下把它简单地给描述出来。所以说，停饮症在临床当中实际上也是比较复杂的。形象地说，当你坐诊的时候，问诊快要结束的时候，你开始皱眉头，老觉得不好定方证，这个病人十有八九是水证，恐怕有时候也会夹杂着血证，常常是这样。

“发汗则动经，身为振振摇”，严格地说，不是说的这个方证。也就是说苓桂术甘汤到不了“身为振振摇”的程度，只是头晕而已。实际上是说在这种情况下，如果再发汗会出现什么样的后果。那“身为振振摇”是什么方剂的适应证？是真武汤的阴性证。本来这个人就有停饮的趋势，再误治就会出现阴性证，就是说病情又重了，不是苓桂术甘汤证了，脱离开阳性证的病理了。

我用自己的一个医案来说说辨证过程中常碰到的问题，如果只是看书，难以有这样的体会。有一个病人，主诉就是头晕，我一开始就给的是苓桂术甘汤。为什么？因为没有表实证，身上潮糊糊的，而且说话声高气粗。后来仔细想了想这跟个人的性格有关，这个人就是那种非常豁达的性格。苓桂术甘汤吃了以后，也轻了，甚至有几天差不多好了，但过两天又不行了。后来我就仔细问了问，他有一些比较特殊的症状：一是小便不利，再一个他每天早饭以后有一阵困。我想这个人的性格是很豁达的，聊天都是很嘹亮的那种，他之所以早饭以后困，就是有点体力不支了，就是说他体能不足。我就按阴证给他真武汤，吃了也有效，但是疗效也不是特别明显。我权衡来权衡去，认为他实际上是阴性证和阳性证的一个错杂，或者说介乎于两者之间，我就把真武汤和苓桂术甘汤合方。其实合方从药上看非常简单，就是真武汤加上桂枝甘草，他吃了以后效果非常好，好长时间没有复发过。

苓桂术甘汤的病理，实际上就是阳性表虚证兼停饮证。这个证看着很复杂，但实际上不是特别复杂。像这类方子可以治疗感冒。如果把病理了解好了，你就知道它应该能治感冒，因为它里边有解表药，你得是这个方证。

我就有这么一个病人，三十多岁的男性，跟我以前很熟，他说这两天感冒了，你给我看看吧。我看他比以前胖了很多，就问他怎么这么胖了？他说前几年脑部做了手术，从那以后慢慢就胖起来了。我就知道这应该是一种不正常的。我问他感冒有什么感觉吗？他说多少有一点发热，然后也没劲，头晕很明显，身上觉得潮糊糊的。当时就写了苓桂术甘汤就四味药，让他去附近药店买。到了第三天，他说你这药还真管用啊，我喝了以后就好了。这个病人主诉感冒带着头晕，从他体态上看，就会想到停饮不是一天了，因为他不是正常的胖，有点浮肿。

另外，我还用苓桂术甘汤治过牙痛。我大前年的时候，好好的就出现牙痛，疼得看书也看不下去，做事也做不下去。我除了牙痛，胃里稍微有一点不舒服，再就是有头晕。一想这不是苓桂术甘汤证吗？苓桂术甘汤能治牙痛吗？但它是这个证，那就该吃。吃下去两个小时就一点都不痛了。在吃这个药之前的两天，我曾经觉得胃里有点不舒服，我曾经敲胃经敲了一个小时，就是大腿的前侧，牙疼也能缓解了。咱们好多用针灸通过穴位经络来治病的，其实有时候也有效，但是维持时间不长，大概半天的时间，后来又复发了。

这一条做个小结：太阳表实证，经吐、下等攻法治疗后，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧的，为茯苓桂枝白术甘草汤主治之证。此时如果不以本方治疗而误施以汗法的，则可能造成体表组织进一步失养而发生身为振振摇的阴性重症。

我把条文叙述的顺序调整了一下，就比较顺畅。我在写小结的时候，你自己动手的时候才能发现古人的高明，你看古人把“身为振振摇，发汗则动经”放在了苓桂术甘汤主治之前，它本身的意思并不是说这是苓桂术甘汤的症状，但是现在为了把它分开放到后边，放到后边描述上反倒比较困难。我这用了这么多的文字才把它大概说清了，不一定真说清了。

下边是方解。这个方剂是由四味药组成的，茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两，可以把它理解为桂枝甘草汤加茯苓白术，这样方义已经比较好理解了，桂枝甘草汤它的作用就是降气冲、实表，治疗表虚；茯苓白术是去水饮，治疗头晕，这就非常清晰了，没有必要做很复杂的推演。

我在整理这个方证的时候发现一个问题。因为这个方剂是常用的方剂，所以说它治疗的病谱也非常宽，使用这个方剂的人也非常多，统计资料数量也很大，等于说这是一个代表性的方剂。在统计资料中有一大块是对这个方剂的加减，首先大家明了一个事儿，经方的加减，不要轻易加减，一定要在经方理论的指导下去加减。实际上，后世在使用过程中加减情况是很严重的。客观地看，这些加减里边也有一些好的经验，也有不少画蛇添足的东西，资料是连精华带糟粕一块儿统计下来了。

因为这也是个常用方，作为一个例子来讨论一下吧，跟大家说一说呢，会有一个印象，这都是对应着的。之所以它对的病谱那么广，就是因为后世对它进行了大刀阔斧的加减。实际上在网上我们都能看到好多医案，有人说我用苓桂术甘汤治好了什么什么病，但是看看他的方剂，苓桂术甘汤就四味药，他的方剂开了十五六味药，那还叫苓桂术甘汤吗？但是治疗理念恐怕还是不会有大的变化，就是外有表证里有停饮。

下边简单读一下，大家听听有个印象就行了。阳虚甚加附子、干姜、吴茱萸；阴虚者加石斛、麦冬；气血不足者加*参、*芪、当归、白芍；肝气不舒者加柴胡、川芎、枳壳、陈皮；气滞腹胀者加厚朴、砂仁、木香、大腹皮；胃气上逆者加半夏、生姜、竹茹、代赭石、旋复花；气滞血瘀者加赤芍、桃仁、丹参；肝阳上亢者加龙骨、牡蛎（像这类的经验都是跟经方理论简直不沾边了，经方里的龙骨牡蛎哪有治肝阳上亢的）、钩藤、菊花；心悸失眠加枣仁、远志；水停胸膈加葶苈子；胸闷气短加瓜蒌、薤白；咳嗽痰多加苏子、白芥子、杏仁、川贝；浮肿者加泽泻、猪苓、车前子、防己、薏米。这个加减的面比较宽，大家就知道一个大概就行了，知道后世用方的加减是非常严重的。

统计它的方证、症状，咱们说得稍微具体一点啊。这个方证总共统计到例，眩晕例，纳呆例，心悸例，形寒肢冷例，呕吐例，胸胁满闷例，胸腹痞满例（后边还有一些症状相对地说出现的几率少一些，跟大家也全面地说一下，因为这个资料比较全），咳嗽88例，咳痰82例，浮肿70例，神疲乏力70例，少气懒言66例，便溏58例，小便不利56例，面色不华55例，腰背酸痛42例，形体消瘦40例，失眠39例，自汗37例，胃部有振水声37例，口渴32例，气上冲胸3例，关节疼痛31例,发热31例，便秘29例。大家注意，这里有一个58例的便溏，有一个29例的便秘，实际上应该是跟这个方剂的加减有关系。之所以这个方证概括了这么多的症状，其中有一些绝对不是这四味药能治的。有的就是加减别的方子，或者别的药。我们了解了这些，以后再去看到相关的资料就要客观地看。

舌质：有舌质记录的医案例。淡舌例（淡胖舌，淡红舌，淡舌，暗淡的舌），红舌22例（暗红，红绛，尖边红），紫舌3例。

舌苔：例。白苔例（薄白、白腻、白润、白滑、白厚），*苔13例，*白相间6例，黑滑苔1例。

脉象：例。弦脉95例，沉脉91例，细脉78例，滑脉58例。

现代应用它对的面儿也非常得宽，大家时刻得记着这个事儿，就是这些统计医案里加减的方剂很多。所以说这里边有一些病，单纯用这个方子治，就算有一点点这个方证，恐怕疗效也不会很好，可能按照经方理论应该是还有别的方证。

这些也简单地跟大家再读一下，大家有个印象就可以了。急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃神经功能症、胃潴留、肝硬化腹水、幽门梗阻、急慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核、结核性胸膜炎、气胸、胸腔积液、慢性肾炎、尿*症、高血压、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、冠心病、风心病、肺心病、心包积液、心肌劳损、心律失常、心肌梗死、缩窄性心包炎、结核性心包炎、出血性心力衰竭、病态窦房结综合症、肺源性心脏病、难治性肾病综合征、肾小球肾炎、肾结石、癃闭、内耳眩晕、脑震荡、脑炎、脑梗塞、肺性脑病、癫痫、神经性呕吐、美尼尔综合症、百日咳、重症痉咳患儿、婴幼儿腹泻、小儿虚寒性秋季腹泻、小儿水肿、小儿急性肾小球肾炎、小儿肾病综合征、小儿咳嗽、病*性角膜炎、中心性浆液性视网膜病变、视神经萎缩、中心视网膜炎、羊水过多、特发性水肿、乳腺小叶增生、带下、银屑病。包括了这么多的病，肯定和这个方剂的加减有关，我们很难一一做详细的分析。

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