肿瘤重症患者
肠内营养支持
AUTHOR
李苏宜MD
肿瘤营养与代谢治疗科
中国医院西区
对于肿瘤重症患者来说，由于每个患者病情的复杂程度不同，治疗条件也会随时间而改变，营养治疗不可能采取一套“指南指引下”的方案、一个标准的策略。一套治疗方案对每一个患者的效果不是同样的，营养治疗措施也需要与抗肿瘤药物治疗等其他治疗措施相平行和协调。主张采用基于前后关联（context-based）的营养治疗措施，兼顾患者的病情、诊断情况和治疗目的。
线粒体是由双层膜结构和基质部分组成，在细胞的能量产生、新陈代谢和信号传递中起着核心作用。肿瘤重症患者营养支持的有效靶点应该在于线粒体。线粒体结构和功能的完整性改变可能导致ATP耗竭、乳酸盐堆积，活性氧（ROS）过度产生，进一步介导细胞的凋亡、机体炎症反应。肿瘤重症患者体内出现炎症风暴，常伴活性氧（ROS）而致的氧化应激。氧化应激则进一步破坏线粒体,引发重症患者器官功能障碍。维持在应激条件下的线粒体功能对于维持细胞和组织的活力至关重要。重要的是，通过宏量营养素和微量营养素的有效干预，可以促进线粒体功能的恢复。
肿瘤重症患者肠内营养至关重要，然而临床实践中充满挑战：源自肿瘤重症患者胃肠功能障碍的病因及其状态评估、早期肠内营养实施策略以及临床实践中的具体方案。目前认为，肿瘤重症患者营养支持治疗推荐就诊后的24~48h内尽早启动肠内营养。肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、总体住院时间、降低病死率有关。然而在临床实践中，由于肿瘤重症患者个体差异性较大，不同病种或病程患者胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，使得开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。
胃肠道功能
主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是重症患者常见的两大主要障碍。肿瘤重症患者胃肠运动功能障碍发生率高，其临床表现包括胃食管反流肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟、肠内喂养不耐受、肠梗阻等，其中胃排空延迟与肠内喂养不耐受是最具代表性的临床表现。胃肠屏障功能障碍的临床表现包括胃肠黏膜应激性病变（SRMD）胃肠出血、肠道细菌移位、脓*症、MODS等。
胃肠功能障碍的常见原因
肠神经系统中的肠神经胶质细胞对胃肠功能的影响越来越受到