ICAA--医院
住院医师临床思维训练营
第十四期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第66讲
本次主题
●Topic
一例联合食管癌+胃癌根治术后突发食管裂孔疝的麻醉管理
●Presenters
冯玉（医院），张传杰（医院）
●ModeratorsGuests
储勤*（医院），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（浙大一院）
●DateTime
年4月23日星期六晚上
8:30–10:30（北京时间）
病例介绍
基本情况：患者男性，72岁，60kg，cm，BMI:20kg/m2。
主诉：“食管癌、胃癌术后7月余，呕吐、腹痛10余天”于年11月11日入院。
现病史：10余天前患者出现恶心、呕吐、腹痛等症状，医院给予对症治疗和静脉营养治疗，效果不明显，为进一步治疗来我院。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史；于7月前诊断:食管鳞状细胞癌；胃印戒细胞癌；3月26日行食管癌、胃癌根治术。
（第一次住院病史）年2月1日，以间断上腹隐痛、嗳气1月，加重1周为主诉入消化科。电子胃镜检查结果：1、食管癌（食管中段距门齿28-32cm）、胃癌（幽门上、幽门附近）；2、食管裂孔疝；3、反流性食管炎。胸外科会诊建议转科辅助化疗后手术。2周期化疗：“顺铂+紫杉醇白蛋白结合型”。
（第二次住院病史）年3月22日以“确诊食管癌、胃癌40余天，化疗2周期后，拟行手术治疗”为主诉入胸外科。入院后相关检查未见明显异常和手术禁忌。年3月26日，全身麻醉下行“胸腔镜下食管癌根治术+腹腔镜下胃癌根治术+胃空肠吻合+肠肠吻合+食管胃颈部吻合术”。
（第三次住院病史）
年11月11日体格检查：入院体征：T36.6℃，P60次/分，R17次/分，BP/83mmHg；一般情况：发育正常，营养不良，慢性病容，精神差，查体合作；胸部：胸廓正常，胸部可见手术瘢痕、愈合可，无胸骨压痛；肺部听诊：呼吸音粗，无啰音，无痰鸣音，无哮鸣音，无胸膜摩擦音；腹部触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛，无腹部包块。
术前检验
血气分析：PH:7.、PO、PCO.8、血糖12.7、乳酸13、BE:-8.1、总血红蛋白（-11-13）
肝肾功、电解质、凝血功能、心肌标志物三项、BNP、尿常规无明显异常。（-11-11）
术前检查
胸片:1、右肺渗出性改变2、右肺门增大。
心电图:1、窦性心律HR：64次/分；2、前间壁R波递增不良。
心脏彩超:二、三尖瓣少量反流；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。
下肢静脉彩超:双侧小腿肌间静脉血栓形成。（-11-11）
-11-13CT
双侧膈疝，部分肠管疝入胸腔；左侧膈肌连续性中断并部分肠管疝入，右侧胸腔见部分肠管影。
术前诊断：
1.食管裂孔疝
2.肠梗阻
3.感染性休克
4.食管鳞状细胞癌术后
5.胃印戒细胞癌术后
拟行全身麻醉下腹腔探查术
童传耀教授提出的临床问题
手术前评估
1.七个月前的病变
1）食管鳞状细胞癌：
a.这个病人发生食管鳞状细胞癌的诱因大概是什么？
b.当时的临床症状和体征有哪些？食管癌的分期？
c.食道肿瘤引起的是梗阻还是食道壁的溃疡
d.食道的腺癌和鳞癌的差别和以及不同的临床意义
2）胃幽门癌
a.这个病人发生胃幽门癌的诱因大概是什么
b.当时的主要临床表现有哪些（症状和体征）？
c.什么是印戒细胞癌，它与腺癌有什么不同和它的临床意义？
d.印戒细胞癌与螺旋杆菌的感染有关系吗？
e.这个病人胃幽门癌的分期?
3)食管和胃幽门癌
a.当时选择手术前化疗是针对哪一个肿瘤，还是两者都有效？
b.手术前化疗的目的是什么？
c.为什么当同时发现了两个不同的肿瘤，仍然有手术指针？
d.手术前是否还做了其他辅助检查，排除其他的远处转移或再生癌肿？
4）手术恢复
a）手术以后的病理证明没有边缘肿瘤细胞？手术中有没有进行淋巴结的清扫？有没有建议进行进一步的化疗和放疗？
b）手术后的身体恢复，什么时候开始进食和过渡到正常饮食？体重增长的情况？
c)手术以后有并发其他症状吗？（比如上消化的运动功能不良，消化不良，胃排空缓慢或过快？慢性上腹部不适或疼痛，等等）
d)定期随访的结果和报告？
2.这次入院的主诉为呕吐、腹痛查因（患者神志清、精神差，诉仍有进食哽咽、恶心呕吐、间断腹痛等症状）
1）诊断和治疗的过程
a)第一天：收入院
b)第二天：抗菌素治疗吸入性肺炎
c）第三天：给与止痛药控制腹部疼痛，但无效,且病情迅速加重恶化
d)回顾一下整个诊断治疗过程，有哪些方面可以改善？
2）肠梗阻
a)当时诊断这个病人发生肠梗阻的证据有哪些？
b)如果肠梗阻诊断成立，那是属于动力性还是非动力性？
c)可能发生的是高位还是低位性肠梗阻？两者的临床表现和治疗方法有什么不同？
d)临床上有哪些方法可以延缓动力性肠梗阻的进展？
e)临床上怎样来诊断肠梗阻引起的肠坏死
f)食道裂孔或隔肌疝与腹部疝的临床表现会有哪些相同之处和不同之处？临床上能做些什么来避免发展到肠坏死？
3)膈疝和食道裂孔疝
a)膈疝和食道裂空疝临床鉴别
b)这个病人是膈疝还是食道裂孔疝？疝囊的内容物是什么（胃，小肠还是大肠，或其他）？
c)这个病人的病变以食道裂孔疝为主，还是同时合并隔肌疝？
3.败血症和败血性休克
a)什么是败血症，什么是败血性休克？两者临床上的差别在哪里？病理生理的不同点在哪里？
b)临床上怎样诊断败血症和败血性休克
c)与其他的休克状态相比，败血性休克的临床表现特点和治疗原则是什么？
4.临床辅助检查对败血性休克诊断和治疗的意义
a)怎样来理解病人的血常规结果？
b)怎样来理解病人的血气检查的结果？
c)“肝肾功、电解质、凝血功能、心肌标志物三项、BNP、尿常规无明显异常”,这些能说明病人的其他脏器功能的正常？为什么？
d)ECG:HR64/min,是好还是不好,为什么？
e)心脏彩超:“相对正常”有什么临床意义？对麻醉管理有帮助吗？
f)当病人发生了呼吸和循环衰竭需要气管插管用什压药维持的时候，我们应该怎样来看待和理解上面的这些检查结果的价值？
麻醉管理
1.手术前评估
a)麻醉科是什么时候知道有这样一个病人？
b)麻醉科是在什么时候参与这个病人的围术期的管理？
c)例举当时考虑的麻醉挑战的问题有哪些？
2.气道管理
1）当时是麻醉科医生还是ICU医生进行的气管插管？插管时用了哪些辅助用药？
2）如果这个病人来手术室时还保留自主呼吸，插管时，你会用什么方法来保护呼吸道？（胃管，环状软骨加压，快速诱导，面罩通气，。。。）
3）假如外科医生要求置换成双腔管以便于手术的暴露，你会同意吗,为什么？
4）假如外科医生的要求是合理的，你会怎样来置换成双腔管？
5）这个病人在ICU机械通气了多少时间？
3.循环衰竭
1）除了感染性休克引起这个病人的循环障碍外，还可能有其他原因造成循环不稳定吗？
2）严重胸腔内疝内容物和疝囊的进行性扩张扩大会影响循环和通气吗？
3）这个病人有哪些临床证据提示是败血性休克？还是混合有其他的原因？
4.机械通气
1）为什么在疝囊回纳以前和以后，分别用不同的通气的潮气量？
2）怎样利用呼吸的频率调整到需要的呼气末二氧化碳，什么是最佳ETCO2？怎样来考虑手术中二氧化碳气腹对ETCO2的影响？以及可能存在的ARDS对肺泡气体弥散的影响？
3）手术前后的血气分析能反映机械通气的想要达到的目的吗？
4)整个手术中病人的ETCO2维持在28-35，这是一个理想的通气，为什么？
5.坎扽疝和肠坏死
1）手术探查发现是食道裂孔还是隔肌裂孔？还是两者都存在？
2）怎样描述疝囊的大小？
3）手术是怎样进行修补，单成缝线修补关闭还是需要补片加固？
4）疝囊结构有污染吗？怎样来确认一期修补的安全性？
5）手术探查发现有肠坏死吗？是空肠，回肠，结肠，还是有其他内容物？
6）假如确认肠管坏死，一期手术切除吻合的成功性有多少？当时外科与麻醉医生沟通了吗？
6.麻醉的坛坛罐罐琐事
1）4小时的腔镜手术，给了晶体液毫什，胶体液毫什。补液的指征是什么？
2）冰冻血浆ml，是用于容量补充，还是纠正凝血功能障碍？
3）红细胞血球4单位：大约毫什？是因为手术出血？还是术中纠正贫血？希望的HB水平是多少？
4)碳酸氢钠注ml。大概是毫当量，是用于纠正代谢性酸中*，还是呼吸性酸中*？是以pH的数值为参照，还是其他？给与碳酸氢钠的目的是什么，怎样知道会改善细胞的代谢功能？
7.体温
1）入手术室体温是33.7C。那是体表还是深部体温？
2）手术中是怎样维持正常的体温？离开手术室时体温35.2C.是否说明整个手术过程中病人的体温一直在36C以下？
3）对于一个败血症的病人，造成体温为33.C的常见原因有哪些？
4）假如持续低温，对意识有影响吗？
手术后恢复
1.呼吸通气
a.手术结束后带管回ICU的原因是什么？
b.手术结束时是否给了肌松的拮抗药，进行了肌松监测了吗？
c.什么时候病人的肌松恢复到正常？
d.在ICU是用什么模式进行机械通气？
2.手术后意识障碍
a.常见的引起苏醒延迟的原因有哪些？
b.怎样区别手术后的瞻妄，认知功能障碍，和脑梗
c.临床上有什么检查可以区别这三者？
d.这个病人在手术前是用什么药物镇静
e.在没有手术前的对照情况下，怎样来理解EEG，CT，和MRI的诊断报告？
f.对于这个病人，有什么方法可以避免意识认知功能障碍？
g.术后镇痛用药“舒芬ug+右美ug+97ml生理盐水=ml”对病人的意识恢复有影响吗？
3.术后镇痛
a.这个腔镜手术后的疼痛主要是哪里？
b.腔镜手术引起的疼痛会比术前疝囊嵌扽和肠坏死更严重？
c.手术后发生意识障碍的病人最佳镇痛方法是什么？
扫描下方