年第2期JournalofIntensiveMedicine刊发了PierreSinger教授撰写的述评Howtoprescribeparenteralnutritionthesafestway:casebycaseorusingmachinelearning?我们将文章全文进行翻译，方便大家快速了解文章内容。
危重患者何时开始喂养、处方量是多少，以及通过何种途径喂养一直困扰着我们。最近几期发表在JournalofIntensiveMedicine两篇综述阐述了几个非常重要的问题：喂养不足对患者是否安全？肠外营养（PN）是否安全？早期肠内营养是大家公认的首选途径，但这种医学营养治疗的应用受到诸多限制：首先，据报道，外科手术或在手术及诊断检查的转运过程中可能会中断治疗、减少治疗时间，从而减少能量及蛋白质的摄入量。其次，肠内营养不耐受的症状频繁发生，包括大量胃潴留、第3天不能实现能量/蛋白质的喂养目标、严重腹泻或便秘、腹内压升高等，这些症状不仅影响了最佳营养支持的实施，还与病死率的增加有关。事实上，一些审计结果表明，大多数重症监护病房的患者都存在营养不良。Tatucu-Babet和Ridley对喂养不足的后果进行了很好的概述。与此同时，大多数多中心的随机对照试验（RCT）发现，足量喂养与喂养不足相比并不具备优势，它无法通过间接测热法来测定能量需求，因此，得出“喂养不足是首选”结论的作用有限。大多数观察性研究都将间接测热法作为能量目标工具，结果发现，在内源性物质过度生成的急性阶段把第3天的能量目标定为70%以避免过度喂养具有临床优势。因此，为避免不必要的喂养不足或过度喂养，建议小心谨慎、循序渐进地开具能量处方。最好是通过间接测热法实施，若无法应用间接测热法，则鼓励在其下端使用预测方程以免过度喂养。
在给予肠内喂养及检测其耐受性的过程中，医务人员要记住，当肠内喂养受到限制并威胁能量及蛋白质平衡时，PN仍然是一个安全有用的工具。Berger和Pichard通过详尽的综述首次阐述了PN所经历的变革：PN起初仅用于完全无法经胃肠道进食的患者，但目前它已经有了新的适应证。现已证实，PN本身同肠内营养一样安全。多年以来，通过对静脉通路进行预防性处理，与PN有关的高感染率已有所下降，导管相关性败血症的发生率也已降到最低。肝功检查结果可能会在可控范围内升高，但低血糖和呕吐的发生率则远低于肠内营养。目前应用PN成功的关键在于恰当的处方和避免可能导致并发症的过度喂养，再有就是根据欧洲肠外营养学会（ESPEN）指南应用间接测热法指导能量处方，使之在第3天达到能量消耗的70%。在部分肠道不耐受的情况下，补充PN的应用越来越多，并与预后的改善相关。PN的时机可根据患者的自身情况及需求、并比较其利用胃肠道的能力来确定。“具体情况具体分析”的评估和个性化营养都是必需的，它可以限制能量不足的严重程度。频繁出现的新的临床情况如经鼻高流量氧疗、无创机械通气或严重吞咽困难都会影响经口进食。肠内喂养也会增加呕吐及/或误吸的风险。鉴于周围静脉PN被认为是一种安全的喂养方式，它在这些情况下的应用也越来越多。
不过，指南推荐的“具体情况具体分析”方法是RCTs未能传递明确信息的结果。何时启动PN还不确定。因此，帮助卫生专业人员做出决策可能涉及机器学习的设置。深度学习数据库并应用医疗机构开发的各种算法会提示何时肠内喂养失败、何时能够开始PN，以及需要提供多少能量/蛋白质。实际上，肠内喂养失败时医生们并不愿意根据各种国际建议启动本该在3-10天内开始的PN，而是给予部分肠内营养，导致能量不足或误吸风险。在机器学习的帮助下可能会更早地做出有利于PN的决策，改善安全预后并降低喂养不足的风险。营养成功的数学概率以及对肠内营养耐受/不耐受患者群的判断是从基于医生经验的“具体问题具体分析”方法演变而来，有利于决策的制定。这种方式将使真正的个性化营养成为可能，并在机器学习的支持下促进提供最佳的医学营养治疗。
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