中医书友会第期
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I导读：四种误区：1、把炎症统统视为热证，炎者必热，热者必清，大量使用清热解*2、对无症可辨的乙肝，滥施清热解*，补益脾胃，活血化瘀酿成坏病3、对肝硬化动辄活血化瘀，攻坚破积4、中西药并用，利水利尿，弊端甚多。（编辑/张亚娟）
肝病治疗的误区
作者/陈瑞春
目前治疗肝病（甲肝、乙肝、肝硬化等）的方药甚多，然而，从临床实践来看，效果尚不尽如人意，要走出许多误区，才能有效地扭转治疗中的偏颇。
误区之一：把炎症统统视为热证，炎者必热，热者必清，大量使用清热解*药。
从辨证施治的角度看，治疗肝炎大量使用清热解*药是片面的。因为肝炎，特别是甲肝，湿热郁遏者多，如果只清热，大量用清热解*药，势必损伤脾胃。原本有厌油、食纳差、恶心、大便溏而不爽的脾胃湿热症状（即前人所说“湿热氤氲，如油入面，难解难分”），再加上大剂清热解*药，对脾胃损伤更甚，更无食欲，对治疗不利。这种误区就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号的结果。
误区之二：对无症可辨的乙肝，滥施清热解*，补益脾胃，活血化瘀酿成坏病。
乙肝的发病率很高，年龄、性别等均无任何特征可稽，无症可辨，唯有检查乙肝病*标志物有异常。如此滥施清热解*药，损伤脾胃造成食欲不振、消化吸收障碍，身体每况愈下，非但乙肝病*标志物不复常，还会带来种种弊端。继之，补益脾胃不当，反增脾胃气滞，壅塞中焦，产生腹胀气滞。
误区之三：对肝硬化动辄活血化瘀，攻坚破积。
肝硬化是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差，脾胃功能之不足，已不待言。如企图以活血化瘀，攻坚破积，岂有不产生恶果之理。其一，病变是长期的肝损害，不能寄希望于活血化瘀，攻坚破积能起速效；其二，凡是活血化瘀，攻坚破积药均为对肝有直接损害，如三棱、莪术、土鳖虫等都是有*之品，长期服用对肝脏本身损害很大。
误区之四：中西药并用，利水利尿，弊端甚多。
肝病出现腹水，中药利水有五苓散、五皮饮、车前子、木通、商陆、甘遂等；西药有速尿、双氢克尿塞、安体舒通。若中西药并用，其后果不堪设想，如此运用不出三五天，口干、舌红、便结等一派阴伤之症丛生，此时应停用一切利尿利水药，否则阴伤燥化，不可救药。
以上这些误区是临床上经常遇到的。如何避免这些误区，下面谈些个人的浅见。
辨证用药，结合检测指标，进行临床观察
甲肝来势凶猛，谷丙转氨酶急剧升高，*疸明显，有发热或不发热，小便*，肝区疼痛，消化道症状明显，舌苔*白而腻，脉象弦数有力。治疗应疏肝理气，健脾和胃，清利湿热。方药以小柴胡汤加减：柴胡10g，*参10g，*芩10g，法半夏10g，郁金10g，川楝子10g，茵陈15g，炒鸡内金10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，枳壳6g，青皮、陈皮各10g。每日1剂，水煎分2次服。
因人而异，辨证为主，结合检测指标，进行临床观察
目前治疗乙肝的中成药种类繁多，大多数阴转率不高，西药用转移因子等，价格昂贵，疗效不稳定。唯有因人而异，辨证择药，兼以解*。笔者对无证可辨的乙肝，多采用四逆散加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆、炒谷芽、炒鸡内金等。若有口苦舌苔*白微腻者，则以小柴胡汤加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆等。这两个处方略有不同，前者四逆散加味，适于无症可辨者，后者小柴胡汤适于有肝胆胃热，消化道症状较明显者。用药原则是疏肝药以柴胡、郁金、川楝子、青皮等；健脾和胃药以山药、白扁豆、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等；解*药以白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、野菊花（选其中1-2味）等；凉血药以赤芍、丹参、姜*等。总之以疏肝理气，健脾和胃为主，佐以解*，不用峻猛攻伐之品。
疏肝理气，健脾和胃，渐消渐散治肝硬化
临床常见的有肝炎后肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精中*性肝硬化。这三种不同性质的肝硬化，只要辨证准确，用药得当，能持之以恒，使之缓慢图功，是可以取得较好的疗效的。
一是要坚持疏肝理气，健脾和胃，保证消化吸收正常。因为肝纤维化导致肝功损害，所致肝区隐痛，腹胀气滞，食后饱胀等一系列消化道症状。所有治疗应疏肝理气，使肝气能正常疏泄，脾胃才能正常纳与化，使之逐渐恢复功能。故疏肝理气，必须与健脾和胃并行不悖，才能达到较好的治疗效果。
二是软坚散结必须在脾胃功能健运的情况下运用。肝硬化多数脾肿大，都必须攻坚破积，但前提是脾胃功能正常，肝有所养，才能渐消渐散，活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫等少用或不用，且用量应从小到大。总的原则是渐消渐散，不可为求速效，而欲速不达，弄巧成拙。
三是肝腹水宜行气消水，不妄用峻猛攻水，更不宜中西利水药同时使用。中医认为，腹水的形成，是因肝郁气滞，脾胃运化失常，致使水液潴留。所以治疗首先应疏肝理气，健运脾胃，使气化则水化。因而临床运用不宜大剂攻伐利水，要因势利导，在气化则水化的理论指导下，适当运用利水药。或者采用西药利尿，连续用3-5天即停止，间隔使用利尿剂效果更好。其次要注意不能中西药同时利水，否则容易出现利水伤阴之弊，务必慎重。其三，利水药的选择，中药初则以行气利水药如茯苓皮、大腹皮、海桐皮或牵牛子等，不能动手即用甘遂、芫花、大戟之类峻猛逐水药。总之，以轻可去实为好。
四是肝硬化慎于用补。一般地说肝硬化是本虚标实，气血水瘀，不能用温补，只能用清补。以滋养肝阴为主，如生地*、白芍、丹参、太子参、山药、石斛等清滋而补，忌用*芪、白术、当归等补气补血药（极少病例可以用）。如有牙龈出血或鼻衄等，可以用玉女煎、百合知母地*汤、竹叶石膏汤之类，或加用三七、白茅根、旱莲草、丹参、赤芍等，可以取得一定的疗效。
五是肝硬化的预后问题。肝硬化病人多为肝阴不足，肝郁化火。可以在临床上密切观察舌苔和脉象，如舌苔少或舌面光亮，脉弦实刚劲，是为不祥之兆，应大量用滋阴清热，如生地*、白芍、石斛、牡丹皮、赤芍、丹参、龟甲、鳖甲、知母等。如舌苔能长出薄苔是为好的转机，如舌质深红光剥无苔，是病情危笃，不可逆转。这一临床特征，很有诊断意义。若有舌脉的转化，必须未雨绸缪，审时滋补肝阴，达到防微杜渐的目的。
最后是关于肝病饮食的宜忌问题。饮食疗法是中医治疗的一大特色，尤其对肝病更显示其优越性，恰当调理好肝病的饮食，很有积极意义。一般来说肝病的饮食以清淡为宜，切忌辛辣燥热之物。清淡的鳝鱼、瘦肉、鱿鱼、墨鱼，尤其是泥鳅，其功用有清热、利水、补脾的作用，故有“水中人参”之称。甲鱼既可滋阴又可软坚，但必须久炖10个小时左右才能达到治疗效果。另外如山药粥、莲子粥、薏米粥，都有一定的食疗作用。凡辛辣燥热以及滞气的食物是肝病所禁忌的，如牛羊肉、狗肉、鹌鹑、鸽子都属燥烈性味，不能食用，辣椒、胡椒、生姜也要适可而止。易于滞气的糯米、红薯、土豆亦不宜多食。总之，肝病的饮食应当注意调理，不能任意择食，以免产生不良的后果。
I版权声明
本文摘自《中医杂志》年8月第42卷第8期。作者/陈瑞春，编辑/张亚娟。一校/勤莉，二校/张术强。
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