引言：
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早期胃癌切除术中的消化道重建策略
本期专家：陈凛卫勃
早期胃癌的概念最早由日本内镜协会提出,其标准曾被各国学者广泛讨论,随着近50年研究工作的不断深入,学者们逐渐统一了对这一概念的认识?
早期胃癌的浸润深度局限于黏膜层和黏膜下层,作为胃癌发生的早期阶段,其病理学和生物学特征与进展期胃癌有较大差别?淋巴结转移和浸润面积大小也并不影响该类患者的分期?由于早期胃癌患者治疗效果较好,其预期生存期较长,因此手术后消化道重建必须引起外科医生的足够重视,在确保手术安全?简单的基础上,消化道重建必须尽量符合生理,尽量保证患者生活质量?
一?早期胃癌局部切除术
早期胃癌可以发生或浸润累及胃的任何部位,因此,胃的切除范围需要根据病变的位置选择?早期胃癌与进展期不同,由于浸润深度局限,术中常规探查时从胃壁外很难确定病变位置和范围?因此,术前胃镜的诊断质量必须保证,尤其在腹腔镜胃癌手术时,由于缺乏手的感知功能,术中必须辅助胃镜检查指示胃癌位置,必要时使用染料标记肿瘤边缘可以为手术决策提供更可靠的依据?
早期胃癌更详细的分类中,原位癌Tis和局限于黏膜内的T1a可以行内镜下黏膜切除术或胃局部切除术,施行这种手术方式对患者的生活质量影响小,无需担心消化道重建引起的各种并发症,但术前必须准确判断肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况,需要排除和淋巴结转移可能相关的诸多肿瘤生物学因素,肿瘤侵犯黏膜下层?体积较大?分化不良?脉管浸润都可能导致淋巴结转移阳性[1]?
此时,需要谨慎选择局部切除手术,为了提高局部切除手术的效果,在保证足够切缘的同时,周围淋巴结清扫后快速病理检查也是一种较为可靠的方法,但开展这样的手术必须在有较好技术背景和配套条件的医疗单位进行?
二?远端胃癌根治术的消化道重建
在远端胃大部切除术后,最常用的重建方式主要有BillrothⅠ?BillrothⅡ和Roux-en-Y3种?BillrothⅠ吻合更符合生理的消化道路径和过程,为了防止反流性胃炎的发生,可保留局部迷走神经和幽门的括约肌功能,从严格意义上讲该方法属于早期胃癌的缩小范围手术?
BillrothⅡ吻合后十二指肠液直接进入胃腔,反流性的胃炎和食管炎在所难免,患者可能出现反酸?嗳气?腹胀?烧心?呃逆等消化道症状?国内外很多临床研究已证实这3种手术方式中Roux-en-Y抗反流效果最好,而且基本不改变食物的消化吸收过程,但相对于另外两种手术方法,其操作过程似乎更为复杂?
事实上,在远端胃癌根治术的临床实践中,外科医生对消化道重建方式都有着自己的考量,往往根据自己的习惯选择吻合方式?由于早期胃癌患者预期生存时间较长,从生活质量的角度出发,如果肿瘤累及幽门管及十二指肠降段,应该选择Roux-en-Y吻合,BillrothⅠ式吻合的远期生活质量较BillrothⅡ高,但如果肿瘤复发或者再发残胃癌时,BillrothⅡ吻合后的再次手术切除难度相对较低?
三?近段胃癌根治术的消化道重建
对于胃上部癌和部分靠近贲门的胃癌,全胃切除或近段胃癌根治术均可选择?年最新版的NCCN指南也传达了相同观点,医院仍然倾向于选择近段胃大部切除加区域淋巴结清扫的手术方法?近段胃大部切除术后,贲门功能的丧失使得胃内容物反流较难控制?为了解决这个问题,外科医生们设计了很多重建方式?
有学者在保证胃足够切缘的情况下甚至开展了中央胃大部切除术以保留贲门功能,但术中为了保留贲门和幽门的血液供应和局部迷走神经分支功能,胃右动脉需要保留,局部淋巴结清扫受到了一定影响,这可能影响部分胃癌患者的根治效果,但作者认为,发生在中部的早期胃癌患者中该组淋巴结转移阳性率较低,该手术仍有可行性[2]?其结果仍需更多研究来支持?
目前,最流行的重建方式仍然是食管胃吻合术,虽然其理论上可能必然有反流,但部分患者由于是逐渐耐受,症状却并不明显?在早期胃癌患者的近端胃大部切除时,保留迷走神经和食管下段括约肌,对于防止反流也有一定效果?另外,Nakajima等[3]认为,较大的残胃使得食物与胆汁胃液充分混合,有利于食糜向下排空,因此,反流可以显著减轻,而胃与食管吻合后,加做胃底折叠术也可以有效地控制反流?
近端胃癌根治术后另外一种常见的消化道重建方法就是在食管和残胃中间置肠管,一般多采用间置空肠和间置结肠的方法,其效果确切?为了追求更佳的生活质量,Iwata等[4]采用了间置空肠储袋的方法,不仅有效控制了反流,而且使远期患者进食量达到术前的80%,营养状况改善,体质量下降得到一定控制;作者同时还发现这种手术方式给术后患者的胃镜检查提供了便利?
间置肠管的方法增加了胃肠吻合口,但在吻合器广泛使用的情况下,其近期手术并发症并未明显增加,但此法应用较少的原因可能与医疗费用大幅增加有一定关系?另外,借助回盲瓣防止反流的方法在国内外也均有报道[5]?从设计理念的角度上分析,该重建方式很好地重塑了贲门功能,但术中可能的污染机会大大增加,手术范围也较空肠间置明显扩大,有研究甚至报道口腔异味明显,因此目前较少采用?
四?全胃切除术后的消化道重建
全胃切除术后消化道重建术式较多,国内医疗中心由于传统传承?个人习惯不同,选择的重建方式也存在差异?但重建术式的设计理念主要是保留十二指肠通路以尽量符合生理,同时解决胃切除后食物的存储和消化梯度问题?在这些主要问题上,持不同学术观点的学者创造了不同类型的术式,
对这些术式不断改进和发展的同时也产生了很多新的手术方式?事实上,很多重建方式在本质上是一致的,间置不同部位的肠管产生了多种手术方式,而不同的储袋制作方法甚至储袋数量?大小不同也产生出很多新的手术名称,故给所有这些重建术式作出一个适当而准确的评价相当困难,甚至其精确的数目也难以统计?
不同的消化道重建方式对患者的营养状况影响程度不同,产生的消化道症状也不相同?全胃切除术后最常用的重建术式是Roux-en-Y,在此基础上为了增加食物的存储能力,避免食物排空过快,减少食道反流症状,相继出现了Roux-en-Y加空肠储袋?空肠间置术?空肠间置加储袋术等改进术式[6]?Roux-en-Y吻合方式操作简便?容易推广,空肠输入段梗阻?倾倒综合征等并发症较少,因此,在国内应用较为广泛?
国内学者对比研究了以该术式为基础的Orr式食管空肠Roux-en-Y吻合术?P形食管空肠Roux-en-Y吻合术和其他一些手术方式对患者生活质量?营养状况和生存期等指标的影响,可能是对比指标侧重点不同,而生活质量?消化道症状的评分调查表有很大的主观性,因此,其结论产生了很大差异[7-8]?
在全胃切除后的消化道重建中,坚持保留十二指肠通道的学者认为,Roux-en-Y吻合术式无法使食物和胆汁胰液充分混合,降低了消化和吸收的效率,不利于远期营养状况的改善?间置空肠或增加空肠储袋的术式从设计角度重视利用十二指肠通路,同时保证了食糜向小肠的梯度排空,保持了胃肠神经-内分泌的稳态,但手术操作过程繁琐,吻合口较多,近期并发症发生的概率可能增大,因此,推广应用范围有限?
国内郝希山等[9]创造和改进的功能性空肠间置代胃术从理论上几乎达到了理想重建手术的所有优点,其设计思想精妙,不但保持了消化道的连续性,没有影响局部肠管的神经-肌肉功能,同时可使食物经过十二指肠生理通道,是一种合理的重建方式,但要求术者对这种手术方式有深刻理解,术中操作要准确无误?
在全胃切除后的消化道重建中,另外一部分学者却认为保留十二指肠通路并不重要,有效的储袋对于改善患者术后饮食量?增加体重和改善生活质量有重要意义?一组随机对照试验研究证明,全胃切除的手术死亡率与重建方式无关,空肠储袋重建代胃比其他保留十二指肠通路的重建方法有明显优点,术后远期营养状况和生活质量高于对照组[10]?
空肠储袋一般与食管直接吻合,为了有效延迟食物排空,防止倾倒综合征的发生,可以将储袋移位至食物和胆汁混合处,或者在该处增加另外一个空肠储袋以达到预期效果?另外,利用空肠输出段黏膜和黏膜下层制作一个组织瓣膜机械性地减慢食物排空也取得了很好的治疗效果,患者生活质量较常规Roux-en-Y吻合术显著提高[11]?
五?腹腔镜早期胃癌手术的消化道重建技术
腹腔镜创伤小?恢复快等微创治疗优势在早期胃癌的治疗中已无争议?新版日本胃癌治疗规约和NCCN指南均已推荐腹腔镜胃癌根治术作为ⅠA期患者的标准治疗方案之一?腹腔镜下消化道重建方式和开腹手术并无太多差别?
目前,国际上大多数腹腔镜下的胃癌手术为腹腔镜辅助下远端胃癌根治术(LADG),由于没有专门为腹腔镜设计的环形缝合器,加之腹腔镜下操作技术要求高,消化道的吻合一般多通过辅助切口在腹腔外完成,但随着腹腔镜下直线切割缝合器等辅助器械的发展,消化道重建技术也呈多样化发展?
Tanimur等[12]将吻合口分为3份,分别使用直线切割闭合器加以缝合,通过这样一种三角形方式在腹腔内完成了远端胃癌根治术后的BillrothⅠ式吻合?而Okabe等[13]也介绍了一种全胃切除术后空肠食管吻合的方法,术中先将食管和空肠封闭,利用直线切割缝合器完成食管空肠吻合后再次缝合残端?
总之,早期胃癌的消化道重建和进展期胃癌有较多共性,但同时也因其病期早,可以保留更多功能单元?在保证根治性切除的同时,如何提高远期生活质量,维持较好的营养状况应被充分考虑?选择合适?理想的消化道重建方式对提高患者生存期也有重要意义?
参考文献
[1] HyungWJ,CheongJH,KimJ,etal.Applicationofminimallyinvasivetreatmentforearlygastriccancer.JSurgOncol,,85(4):-.
[2] IsekiJ,TakagiM,TouyamaK,etal.Editorial