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相关作者：孙震薛润国苏彬姜鸿雁吴刚
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本文所要介绍的新方法，并不是像POEM那样高大上的内镜微创技术，也不是什么最近才刚面世的新方法，而是平时我们容易遗忘的一种小方法，因为它太过于平常、太过于简单，所以被忽略、被遗忘。当然，在介绍这种方法之前，我们得先回顾一下贲门失弛缓症及常见的治疗方法。
（一）贲门失弛缓症的概述
早在年，ThomasWillis首次命名贲门失弛缓症为“食管下括约肌痉挛”。本病属于少见病，发病率约为1/10万，最常见于20-39岁，儿童很少发病，男女发病大致相等，较多见于欧洲和北美。病因方面，其发病可能与病*感染有关，患者水痘-带状疱疹病*抗体效价大于正常人，但并非所有水痘-带状疱疹病*感染者都发病。目前一般认为是肌肉神经性病变所致，支配食管下括约肌（LES）迷走神经神经节细胞减少，LES肌间神经丛抑制性神经元减少。
临床表现：
1.吞咽困难进行性加重，用餐时间明显延长。病情加重表现为：进食固体食物——半流食——全流食——水；2.夜间不能平卧，反食、反流；3.胸骨后疼痛；4.消瘦、营养不良。
诊断：
结合病史、钡餐、内镜、食管测压等。其中，食管测压是金标准。医院主要诊断依据的还是钡餐。钡餐中可见经典的“鸟嘴”征或“乙状结肠”征（又叫作“S”征）。
病情评估：
1、钡餐下对食管扩张进行分级，分为3级：（测量食管扩张的宽度）：
Ⅰ级（轻度），＜4cm；Ⅱ级（中度），4-6cm；Ⅲ级（重度），＞6cm
2、内镜下分型（Ling分型、令狐恩强教授）：
I型：直线型；Ⅱ型：半月壁型；Ⅲ型：食管憩室型
3、食管测压下分型：（芝加哥食管动力障碍分类标准）
Ⅰ型（经典型）：食管蠕动显著减弱而食管内压不高；
Ⅱ型：食管蠕动消失以及全食管压力明显升高；
Ⅲ型：表现为造成管腔梗阻的食管痉挛；
手术疗效判断：Ⅱ型疗效最好，Ⅲ型对手术治疗反应最差。
（二）常见的治疗方法
1.药物治疗（传统治疗）：饭前30-60min服用钙离子通道拮抗剂或硝酸盐类药物。初始有效率50%-80%不等，随着长期服用，有效率明显下降，而且患者依从性差，长期服用可出现药物副作用。
2.肉*素注射：内镜下将A型肉**素注射到食管下括约肌内。肉**素是乙酰胆碱释放的强效抑制剂，从而降低LES压力。短期疗效非常显著，但疗效持续时间短，通常在几个月内复发率超过50%。
3.气囊扩张术：内镜直视下，将球囊通过LES充气达到-mmHg，从而引起LES的撕裂达到减轻食管下段阻力的目的。最大的并发症就是穿孔。气囊扩张失败的因素包括：年轻、男性、食管过度扩张以及治疗后钡剂排空差。
4.外科手术：年，ErnstHeller首先开展外科肌切开术治疗贲门失弛缓症。目前对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人可行手术治疗。贲门肌层切开术（Heller手术）是最常用术式，远期并发症主要是反流性食管炎。附加抗反流手术，如胃底包绕食管末端度（Nissen手术）、度（Belsey手术）、度（Hill手术）或将胃底缝合在食管腹段和前壁（Dor手术）。与上述非手术治疗方法相比，外科手术复发率明显降低，长期有效率高，而且附加抗反流手术后，并发反流性食管炎也明显下降。所以在上述所有方法中，外科手术效果最好，但最大的缺点在于需要开腹手术完成。
5.经口内镜肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）：
我国于年开始临床使用POEM，经过这些年的迅速发展，目前已成为开展该技术最多的国家。为规范POEM操作，由医院内镜中心周平红教授牵头，起草了POEM治疗贲门失弛缓症专家共识意见。由于目前国内外可供参考的高质量循证医学证据有限，还不足以形成一个规范性文件或指南。共识中也明确提出将随着POEM的发展和对远期疗效的随访而不断更新、完善。
笔者对于上述几种方法的考虑如下：
1、气囊扩张术，在POEM诞生之前，医院尚不能开展POEM时，应作为初始治疗的一线治疗。
B、在能开展POEM医院，则是尽可能行POEM治疗，因为疗效肯定，而且不存在复发率，但需要观察随访的是术后反流情况。
C、食管下段过度扩张扭曲，呈内镜下Ling分型Ⅲ型，食管测压下分型Ⅲ型时，可建议外科手术治疗。
（三）治疗贲门失弛缓症的新方法——饮热水疗法
：1.三餐前3-5分钟，三餐后3-5分钟，睡前2小时，各饮用一杯ml热水。热水温度为50℃（为宜），连续饮用，饮用速度按照平时喝水习惯。2.餐中食物细嚼慢咽，用汤水送饭，建议进餐时间在20-30分钟。
备注：本方法的有效性，医院已经通过实验数据论证。
接下来就是关于本方法的思路起源和一些结论：
：1.部分患者通过饮水能帮助吞咽食物；2.部分患者通过饮热水帮助缓解发作性的胸痛。
：1.单纯饮热水组；2.扩张后+饮热水组；3.扩张后停止饮热水组。
：1.吞咽困难；2.反食；3.胸痛。观察时间1个月。
：每组症状进行量化评分。
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1.贲门失弛缓症患者饮热水治疗的临床疗效及安全性：饮热水治疗对于改善吞咽困难相关症状为一般有效，而改善反食相关症状为非常有效。饮热水治疗同时能够降低胸痛症状发作的频率和疼痛程度。饮热水治疗不能替代扩张治疗，但是可以辅助扩张治疗。饮热水治疗大部分患者没有副作用，少数患者有胃胀、打嗝等副作用，大多数都能够耐受。
2.饮水对贲门失弛缓症患者食管排空的影响（改善反食的原因）：临床观察到饮热水治疗能够显著改善患者反食症状，我们通过X线食管果冻排空的方法证实了饮水可以帮助食管清空残留食物。并且饮多量的水（ml）排空的速度快于饮少量的水（40ml）；连续饮水排空速度快于分次饮水。其机制在于饮入水流体对食管远端产生的冲击量。
3.贲门失弛缓症患者食管对温度的反应（饮热水的原因）：贲门失弛缓症患者在既往病史中饮用冰凉饮料或者进食冰凉食物会出现胸痛，梗阻感加重，甚至反食，而饮用热水可以缓解胸痛症状。通过食管测压发现，贲门失弛缓症患者食管在咽热水后，LES静息压及吞咽时残余压降低，松弛率升高，食管体部收缩时限缩短；而咽冰水后，LES静息压升高，食管体部收缩时限延长。一例患者咽冰水后甚至出现食管体部痉挛性收缩。因此我们推荐患者尽量饮热水，进食温热食物，避免接触冰凉的食物。
；本研究的创新点，在于我们首次在国内外提出系统的无创的贲门失弛缓症的治疗方式，能够调动患者的主动性，利用患者的生活条件参与治疗。并且这个课题首次从前瞻性的临床疗效观察以及相关的生物物理学机制方面展开了较为全面系统的研究,且提出部分症状较轻、食管功能较好的患者可以选择饮热水治疗。
（四）笔者的小故事和评价
：笔者的一个亲属（姑姑），从四十几岁时就出现了吞咽困难，每次吃饭时进食量都很少，而且经常在饭桌上出现恶心、呕吐。曾做过胃镜说不是食管癌（那个时候笔者还是小孩，只是听大人们说是一开始怀疑是食管癌，做完胃镜和CT后说又不是，但具体是什么，当时已经记不清，也听不懂了），随着时间推移，亲属日渐消瘦，不愿意参加家庭聚会，或者就是在饭桌上看着大家吃饭。7年笔者成为消化科医生后才知道原来亲属患的是贲门失弛缓症，而且不仅有吞咽困难、反食，还有阵发性胸痛。在当时还没有POEM的诞生，多年来亲属一直吃药，起初还能有效果，到后来也没有什么效果，反而经常性头痛。由于家庭条件不好，后来连喝水都费劲，只好找我们主任给做了几次气囊扩张治疗，但都没过多长时间就复发。在一次自己早上吃豆沙包被噎住的时候，立马喝了一杯水（温热水）才帮助把豆沙包给整进去，瞬间就感觉舒服多了，而且餐后又喝了一杯温热水，感觉一股暖流从嗓子眼一直流到胃里，那种感觉不言而喻。基于这个启发，加上自己的联想（女孩子痛经时会用热水袋热敷小腹部），所以觉得“热胀冷缩”的物理原理或许对贲门失弛缓有效。就开始让亲属（姑姑）试着喝热水，温度以不烫嘴，而且喝进去能感受到一股暖流为宜。喝的量，以半杯水（根据那个杯子计算差不多是-ml左右）为量度。亲属喝完热水后，竟然真的能够进食比以前更多的东西了。作为医生作为家属，我非常高兴，自此以后，我就让亲属以喝热汤、热粥为主。这对于喝水都费劲的亲属而言，已经非常不错了，就这样一直坚持了好几年。
在年-年的时候，当时在医院进修学习，知道原来协和正在研究喝热水治疗贲门失弛缓症，内心无比兴奋和激动。经过深入了解，才知道人家那才叫正儿八经的研究，什么喝多少量的水都有对比，喝多少温度的水也都有对比，一天喝几次，还得让患者根据症状打分等等，都是拿数据说话。相比之下，自己纯属是土八路，完全凭想象和估摸着来。其实，当时POEM已经开始火热起来，但绝大多数都是周平红老师操作的，而且非常荣幸能够在操作现场观摩其做POEM表演，23分钟就做完了，病人下午就让进食，简直像神话般冲击着我的内心。由于当时全国各地POEM还不是特别成熟，都处于起步阶段，而且各种大会都说POEM近期效果明确，远期效果不能确定。所以进修后回到家里，把POEM手术的方法告诉了亲属（姑姑），给她一个精神上的希望，明确告诉她这个病已经有办法可以治疗了。当然由于目前尚不成熟，所以还需要再观察个几年看看。与此同时，让亲属暂时继续喝热水，但改成按照协和的那套标准喝热水方法。一直到去年，周平红老师莅临吉林，有幸让他给我亲属做了一个POEM手术，也算终于了却了我的一桩心事。这一年多来，我的亲属已经可以完全放开吃东西了，而且没有明显的反流症状。我的亲属在手术后第二天就可以吃饭了，她当时说了一句话：“我二十多年来没有正经吃过大米饭了，真的是太开心了……”
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1.笔者本人想象出来的喝热水纯属意外，医院缺乏科学依据。
2.笔者的喝热水，是每次餐前喝半杯（大概-ml），餐后适量喝点就可以了（餐后没有一个量的要求），也没有晚上睡前喝。至于温度，没有一个对比，没有一个具体数值，只是估摸着不烫嘴还能有暖流就可以了，显得太随意了。
3.笔者对于贲门失弛缓症的病人，喝热水这招，每次都有效，进修回来后按照协和标准方法治疗。
4.写出这个方法的目的，不是为了吹嘘这种方法，事实上这种方法没什么可吹嘘的。它只不过是利用了“热胀冷缩”的原理，它的有效时间很短，我们只不过是利用这段有效时间，把食物咽下去。同时不用考虑喝水所带来的副作用而已，因为大不了就是多上两趟厕所而已。笔者认为，这种方法完全不能跟上述那些方法相提并论，但却的确是一个创新的点子。这对于基层的穷苦老百姓而言，是福音，医院尚不能开展POEM时，用喝热水+气囊扩张的方法可能能让患者获益率最大化。在病人术前（无论是气囊扩张还是POEM）或者气囊术后维持上都是非常有帮助的。
5.尊镜团队的宗旨就是要将高大上的理论和技术用通俗医院的医生们科普，从而达到让更多的患者和老百姓获益。喝热水治疗贲门失弛缓症，算不上高大上，甚至登不上大雅之堂，但却实实在在的为人民服务。医院的老师能喜欢！
最后，笔者认为饮热水疗法治疗贲门失迟缓症是一种非常实用有效的方法。笔者的故事与医院消化科所研究的这种饮热水疗法，纯属一种巧合。仅以此贴感谢医院消化科老师们的教导。
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