加速康复外科临床实践中应
重视的几个问题
杨尹默
中国实用外科杂志,,38,(1):34-36
摘要加速康复外科（ERAS）基于循证医学基础，通过优化围手术期诊疗路径，达到促进术后康复的目的。ERAS的理论基础是减少围手术期应激及其导致的代谢改变。临床实践中应坚持以多学科合作为基础，针对病人的具体情况多模式、个体化地开展ERAS。提高手术质量、减少创伤应激是促进病人术后康复的重要途径。ERAS应与我国国情及临床的实际情况相结合，秉承安全第一、效率第二的基本原则。
作者单位：医院外科，北京
E-mail：yangyinmo
.net近十余年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念及相关路径在我国临床实践中获得了较广泛的认同与开展，通过实施并优化一系列具有循证医学基础的临床路径，显著缩短了病人的住院时间，降低了医疗费用，促进病人术后康复。在此背景下，一系列ERAS相关的学术团体及机构相继成立，以学科为基础出版了若干指南或共识性文献。
本文针对目前国内开展ERAS的现状及相关热点问题展开讨论及评述。
1减少围手术期应激及其导致的代谢改变是ERAS的理论基础可致围手术期病人应激反应的因素包括心理和生理两个方面，紧张焦虑、麻醉、创伤、疼痛、术后并发症等均为导致应激反应发生的因素，以致影响病人内环境的稳定。ERAS即是通过对传统围手术期处理措施的优化，将上述应激因素减到最少，进而促进病人康复。20世纪90年代末，ERAS相关路径在结肠外科成功实施，通过对传统路径的优化，可显著缩短病人住院时间，减少术后并发症发生，促进病人康复，降低医疗支出。该路径包括硬膜外麻醉镇痛、减少阿片类药物使用、取消机械性肠道准备、早期下床活动等24项内容，命名为快通道外科（fasttractsurgery）。随后相关路径拓展至直肠手术，出版了相应指南。年以欧洲专家为主，成立了ERAS协会，至今该协会已出版了12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。
借鉴在结直肠外科领域的成功经验，目前ERAS在腹部外科、胸外科、骨科、妇产科等领域均有较广泛的应用，对传统治疗理念及路径造成了一定冲击甚至颠覆。ERAS路径源于临床实践，具有循证基础，对临床实践虽然具有较强的指导性，但应用过程中仍应兼顾医疗环境的复杂性、配套措施的建立及病人的个体差异等诸多因素的影响和制约，做到真正以病人的康复为首要目的和基本原则。
2注重团队建设，强调两个“M”一个“M”是“multidisciplinaryteam”,即多学科综合治疗协作组。ERAS相关路径包括病人入院前、术前、术中及术后处理等多项内容，应打破学科界限和壁垒，建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员的团队，借鉴国外的先进经验，开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。一般是以外科医生为主导，麻醉科医生协同，设计针对ERAS项目的具体量表，护理人员具体负责并记录相关路径的实施质量及病人的完成状况，随时调整、修正。ERAS的核心理念是病人的快速康复，涉及有关围手术期处理的多个学科和环节，贯穿从病人入院至出院的全过程，任何单一学科不可能完整地实施ERAS。
应从围手术期医学的高度建立与麻醉科的合作，主要体现在术中液体治疗、术后疼痛管理等方面。术中提倡以目标为导向的限制性液体治疗的理念，大量研究证实，传统开放式的液体治疗可致病人液体负荷过重，为不良应激因素，且导致术后吻合口水肿，不利于病人的术后康复。对于因麻醉导致的有效循环血容量相对不足，提倡以血管活性药物维持动脉血压，保障器官灌注，强调出入量零平衡的液体治疗策略［1］。提倡多模式镇痛的围手术期疼痛管理方案，以减少阿片类药物的使用。阿片类药物镇痛效果好，但呼吸抑制、胃肠麻痹、恶心、呕吐等副反应显著，不利于病人的快速康复，可以多种模式的镇痛方案组合替代或减少阿片类药物的使用，如硬膜外麻醉、腹横筋膜平面阻滞及使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等。为减少病人术前准备中因长时间禁食导致的应激反应，提倡将术前禁食及禁饮时间延后，禁食时间由术前12h延后至术前6h，术前2h仍鼓励病人口服碳水化合物饮品，此环节也需要麻醉科医生的认可，传统方案中规定术前6h禁饮，主要顾虑是麻醉诱导过程中胃储留物有致病人误吸的风险。大量研究表明，对于不合并胃排空延迟及消化道梗阻的病人，胃排空时间为1.0~1.5h，因而将禁饮时间延后至术前2h，具有循证基础。
另一个“M”是“multimodalapproach”，即强调多模式。所谓多模式，即个体化原则，实施ERAS过程中应充分认识到临床诊疗的复杂性，医疗行为与临床效果间存在的不确定性及病人的个体差异性。ERAS实施过程中应审慎评估病人的基础疾病、手术类型、有无术后并发症等因素对术后康复进程的影响，能快则快，不能快时不勉强快，否则欲速不达，适得其反，延迟病人的康复［2］。
所有ERAS指南或共识均将“术前宣教”列于项目首位，循证医学证据等级不高，但均强烈推荐，体现出病人的理解配合即依从性对完成ERAS路径的重要意义。临床实践中应避免将术前宣教流于形式，特别是在病人多、医院，应根据病人的知识水平、理解能力采取多种形式的宣教模式，真正使病人理解其在完成ERAS项目中的重要地位。
3既要坚持对共性或一般性问题的管理原则，更要重视对特殊性问题的个体化处理ERAS路径中包括对围手术期处理的一些基本原则，如术前宣教、营养评估及纠正、术中保温、限制性液体治疗、早期下床活动等，具有普适性，应予坚持，有助于病人的快速康复。大部分ERAS相关项目的循证医学基础源于结直肠外科的成功经验，后将其拓展并应用于其他学科。肝胆外科特别是胰腺外科具有特殊性和复杂性，表现为标准术式少、手术复杂性高及术后并发症多等特点，实施ERAS的证据级别相对较低。因此，在一些特殊性问题的处理如术后饮食恢复、引流管理等方面应兼顾手术本身的复杂性及潜在并发症等因素，不可一概而论，更不可简单化盲目照搬其他手术的成功经验。
大量研究表明，对于结肠手术，通过实施ERAS路径，可显著缩短住院时间、降低围手术期并发症发生率及医疗费用，欧洲的一些中心甚至将结肠手术作为日间手术，病人当天即可恢复饮食，术后23h内出院［3］。借鉴结肠手术的成功经验，既往有研究报告胰十二指肠切除术后可以不留置腹腔引流，病人在手术结束清醒前由麻醉科医生拔除胃肠减压管，以提高病人舒适性，减少腹腔感染，促进术后康复［4］。但其后进行的前瞻性研究否定了该措施的安全性和可行性，所有指南及共识均建议胰十二指肠切除术后应常规留置腹腔引流，但对于胰瘘发生风险低的病人，可以早期拔除引流管，研究重点也转移至如何对胰瘘风险做出量化的筛选和预测，体现在观念上由感性到理性的转变［5］。因此，实施ERAS路径，须兼顾术式本身的复杂性，必须以安全性为前提及基础。
4提高手术质量，努力减轻创伤应激手术是围手术期最显著的应激因素，手术质量直接关系到术后病人的康复进程。术者应从术前评估入手，对手术指征、病人耐受性、术后并发症等审慎评价；术中应以精准及微创理念为指导，努力缩短手术时间、减少术中出血及术后并发症，最大程度减少对病人内稳态的干扰，为术后快速康复创造基础及条件。
微创、精准及损伤控制是减轻创伤应激的必要途径。近年来，ERAS在结直肠外科领域的成功实施，很大程度上得益于腹腔镜技术的普及和广泛应用。有文献报道腹腔镜手术时气腹压力对病人代谢、内环境及术后康复的影响，提倡在深肌松及低气腹压力下完成手术，以减轻高气腹压力所致的不良应激。可见，快速康复是结果，而微创及手术质量是过程，过程决定结果，不应为了结果而忽略过程，所谓细节决定成败，注重结果，但更应注重内涵及过程。
5注重住院时间的缩短，更应注重再入院率的降低评价ERAS临床效果的重要参数是病人住院时间的缩短，应本着对病人负责任的态度，制定量化及具体的出院标准，不具备出院条件的病人，不应强行安排病人出院。同时，应建立畅通的随访及联络机制，及时了解病人出院后的状况；建立再入院的绿色通道，保障病人出现合并症及意外情况时能够及时住院治疗。配套措施的建立是ERAS可持续开展的必要前提，也是影响到病人依从性及医患关系的重要因素。
6开展ERAS必须与国情接轨我国各地区经济水平、医疗条件、医保*策等存在较大差异，远复杂于开展ERAS较为成功的欧洲国家。因此，ERAS理念及路径虽有循证医学基础，执行过医院的具体实际相结合，以发展的视角评价ERAS的开展情况。医院病源处于过饱和状态，ERAS是缩短平均住院日、降低医疗成本的可行途径，值得推广提倡，医院病源远未饱和，缺乏开展ERAS的紧迫感及基本条件，不必在同样标准及同样模式下执行ERAS的相关路径。
7注重开展ERAS的相关临床研究ERAS相关路径的建立均有循证医学基础，但证据级别、推荐等级存在差异，在肝胆及胰腺外科的应用不如胃肠外科广泛，存在学科差异；其次，ERAS相关研究的数据多源于国外，国内普遍存在“经验多、数据少，理念多、实践少，认可多、依从少”的窘境与不足，非常必要开展相关的临床研究，以丰富和提高ERAS的循证基础，制定更加适合国情的临床路径。
综上，十余年来ERAS的临床实践证明其具有安全性及可行性。必须强调，ERAS的核心理念是病人的快速康复，因此相关路径的建立与实施应以病人最大获益为根本目的，不提倡拔苗助长式的ERAS，尤为反对“为ERAS而ERAS”的做法，康复质量高于康复速度，应秉承安全第一、效率第二的基本原则，使ERAS理念及路径在我国更健康、规范地开展和应用。
（参考文献略）
（-12-03收稿）
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