真题回顾
对顽固性胃溃疡首选的手术方式是
A.胃大部分切除术
B.迷走神经干切断术
C.选择性迷走神经切断术
D.高选择性迷走神经切断术
题目解析
对于严格内科治疗无效的顽固性胃溃疡应手术治疗。胃十二指肠溃疡最常用的手术是胃大部分切除术和迷走神经切断术，在我国首选胃大部分切除术，其中胃溃疡常用的手术方式是BillrothⅠ式胃大部切除术，十二指肠溃疡多采用BillrothⅡ式胃大部切除术、选择性或高选择性迷走神经切断术，也可采用迷走神经干切断术+幽门成形或迷走神经切断+胃窦切除术。因此答案选A。
考点讲解
一、胃大部切除术
胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术，主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。
手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。
1.胃切除的范围
切除远端2/3～3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部；胃大部切除术可切除60%的远端胃组织。通过切除远端胃体减少胃酸、胃蛋白酶的分泌，切除胃窦减少促胃液素的分泌，溃疡好发部位也切除了。
2.重建胃肠连续性
根据术中情况选择毕（Billroth）Ⅰ式或毕Ⅱ式，也可采用胃空肠Roux-en-Y术式。
（1）毕Ⅰ式吻合前应判断是否有张力，若有，选择毕Ⅱ式或Roux-en-Y术式。吻合口径一般为3～4cm，过大易发倾倒综合征，过小影响胃排空。一般结肠前方式为8～10cm，结肠后方式为6～8cm。
（2）胃空肠Roux-en-Y术式是胃大部切除后，十二指肠断端关闭，取Treitz韧带以远10～15cm空肠横断，远断端与残胃吻合，近断端与距前胃吻合口45～60cm的远断端空肠行端侧吻合。
二、术后并发症
1.早期并发症
（1）术后出血
包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。
（2）术后胃瘫
术后胃排空障碍，见于术后2～3天，多发生在饮食状态发生变化时，如禁食变为流质、流质变为半流质等。
（3）术后肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏
胃大部切除术应适当保留残胃大弯的胃短血管，发生坏死应立即禁食、胃肠减压并严密观察，穿孔应立即手术。
（4）十二指肠残端破裂
见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入袢梗阻，应立即手术。
（5）术后肠梗阻
分为吻合口梗阻、输入袢梗阻和输出袢梗阻，后两者多见于毕Ⅱ式。
吻合口梗阻多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致。通常经过胃肠减压消除水肿后可缓解，若不能缓解需再次手术。
输入袢梗阻易发生肠绞窄，表现为上腹部剧烈疼痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部可扪及包块。
输出袢梗阻表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。
2.远期并发症
（1）倾倒综合征
多见于毕Ⅱ式，表现为胃排空过快。
早期倾倒综合征发生于进食后半小时，表现为血容量不足、恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻，治疗措施有：调整饮食、少食多餐、避免过甜的高渗食物、重症采用生长抑素、手术慎选。
晚期倾倒综合征发生于进食后2～4小时，又称低血糖综合征，表现为头晕、出冷汗、乏力、面色苍白、脉搏细数，治疗措施有：调整饮食、减缓碳水化合物的吸收、重症生长抑素。
（2）碱性反流性胃炎
表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降，特点是一般抑酸剂无效。
（3）溃疡复发
（4）营养性并发症
（5）残胃癌
良性疾病术后5年以上，残胃出现的原位癌，发生率约2%。多数发生在术后10年以上。
三、扩展
胃癌章节病因中指出「胃大切术后15～25年可能发展为残胃癌」，与本章节中「良性疾病术后5年以上」并不矛盾。本章节只是定义，而胃癌章节说可能发生年限，依然包含在「5年以上」这个概念之中。
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