接上上篇《北京学习心得（一）》
二、实证
马教授总结的脾胃系统疾病中的里阳证主要是实证与热证，阳明实证最主要的就是三承气汤症。
1.小承气汤——除胀
《伤寒论》第条：陽明病，潮熱，大便微鞕者，可与大承気湯，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承気湯，湯入腹中，転矢気者，此有燥屎也，乃可攻之。若不転矢気者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之。攻之必脹満不能食也。欲飲水者，与水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承気湯和之。不転矢気者，慎不可攻也。
心得体会：马教授的课件上标明三个承气汤都与“食”有关（有些爷爷奶奶，让他给孙子少吃点他还一副不屑的表情，水果蛋糕鸽子肉，一通乱喂，只要孩子张口要的都给，这么任性都不生病，就太没天理了），小承气汤偏于除胀，学习回来又认真的读了这一条，查阅相关资料。这一条有一点诊断性治疗的意思。六七天不解大便，不能确定有没有燥屎，怎么办？先给一点小承气汤，如果转矢气，说明有燥屎，可以用大承气汤攻下。
刘渡舟先生讲这一条的时候说：“这个矢气一定特臭。”小儿食积发热，大便和矢气（屁）也很臭！食积发热是可以见到高热不退的，这个病，是吃出来的。
2.大承气汤——除胀、泻热
《伤寒论》第条：陽明病，脈遅，雖汗出不悪寒者，其身必重，短気，腹満而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承気湯主之。
《伤寒论》第条：傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不悪寒，独語如見*状。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，渋者死。微者，但發熱譫語者，大承気湯主之。若一服利，則止後服。
《伤寒论》第条：陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。宜大承気湯下之。
心得体会：记得上《方剂学》时老师讲过，大承气汤的辨证要点时强调大承气汤不可轻易用，痞、满、燥、实具备方可使用。从条文可以看出，阳明腑实证临床表现上有精神方面的异常，这次会议主办方也确实请来了神经内科方面的专家讲课，现代医学也越来越重视肠道细菌与大脑、行为的关系，许多消化系统疾病的患者都存在焦虑。
实际上，早在多年前，《伤寒论》就已经认识到这个问题，可惜我们中医人并没有继承好祖先留给我们的隗宝，部分将四大经典、中医学研究得透彻的老先生又比较保守，或者说为人低调，加上各种方针*策的错误指引，以至于我们现代的中医队伍青*不接，倒是许多西医人士已经将目光投向古老的中医，从中吸取了不少养分。
年9月14日，贵州省医学会儿科分会消化学组成立大会暨首届学术会议在贵阳召开，当时我去蹭了半堂课，讲课的专家正好讲的是便秘，他提到一个将便秘引起的大便失禁误诊为腹泻的误区，即结肠内容物不自主排出，直肠内有粪块潴留的便秘患儿，由于肠道会分泌粘液，这些粘液和肠道里的水分一起，从粪块间隙流出，会出现类似腹泻一样的症状，看起来像是一个腹泻，实际上他是便秘。这个观点在西医届看起来很新鲜。
我当时很惊讶，也很兴奋，这就是我们中医所说的“热结旁流”啊！张仲景多年前就告诉我们了啊，我们还有什么理由不认真学习中医经典？先给我自己两巴掌，再继续往下说。
《伤寒论》第条：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承気湯。”下利清水，口干燥，为什么还要用下法？这就是因为肠中有燥屎，非下不可。这大概是热结旁流最早的记载吧。
不知道这个教授是不是读过《伤寒论》，居然把这一现象研究的这么透彻，用现代医学的理论去解释得这么明白，我觉得他的解释让我理解得更深刻，比我们中医学的老师解释“热解旁流”讲的清楚。有机会，多听点西医老师讲课还是蛮有意思的。
《温疫论·大便》：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度。宜大承气汤，得结粪而利止；服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜下之。”一下不行再下，一定要燥屎排出来，病方可愈。
一天拉三四次，甚至十多次，很多家长早就疯了，上来就想止泻，治标不治本，怎么能解决问题？可能泻止住了，可是病却没好，还发热、咳嗽了。
如果是热结旁流，如果是乳食积滞的小儿，还得用下法、消法，让他把粪块、积滞排出来，排出来就好了。这也是为什么我们中医儿科遇到食积引起的发热、腹泻的孩子，在推拿治疗完之后会垃很多臭便便的原因，因为孩子肠道内积滞的废物必须排出来，否则孩子的腹泻不会好、高烧不会不退。
3.调胃承气汤——泻热
《伤寒论》第70条：發汗後，悪寒者，虚故也。不悪寒，但熱者，実也。当和胃気，与調胃承気湯。
《伤寒论》第条：傷寒十三日，過経，譫語者，以有熱也，当以湯下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脈調和者，知医以丸薬下之，非其治也。若自下利者，脈当微厥，今反和者，此為内実也，調胃承気湯主之。
《伤寒论》第条：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，属胃也，調胃承気湯主之。
心得体会：从学习中体会到，三承气汤中小承气汤偏于除胀，病机特点为气滞明显，痞满较甚而燥热结聚较轻。
调胃承气汤偏于泻热，病机特点为燥热较重，痞满不甚。
大承气汤除胀、泻热并重，病机特点为痞、满、燥、实，燥热实邪严重内阻。
除此之外，马教授还将桃仁承气汤证、抵挡汤证、瓜蒂散证、大陷胸汤证、大陷胸丸证、十枣汤证都归属于脾胃系统的里实证。
总结如下表：
不同类型的阳明实证
分类
方剂
功效
主治
食
小承气汤
消胀除满
腹大满不通
调胃承气汤
泻热通便
发潮热、谵语
大承气汤
泻热除满
痞、满、燥、实、坚
血
桃仁承气汤
泻热祛瘀
少腹急结，舌紫暗者
抵挡汤
行瘀逐血
舌紫斑，小便自利，喜忘如狂，小腹硬，大便色黑，虽硬反易
痰
瓜蒂散
涌吐痰实
胸脘痞塞胀满，气上冲咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐复不能吐
大陷胸汤
泻热散结
攻逐痰饮
脉沉紧，心下痛，按之石硬
大陷胸丸
泻热逐痰
破结缓下
大陷胸汤证伴见项强如柔痉状，喘鸣迫塞者
水
十枣汤
攻逐水饮
胸腹腔积水者
年的学习心得先写到这里，望各位同道批评指正！愿我们都能坚持初心！，继续前行！明天会更好。
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