崔红元，唐大年，周新平，杨鑫
丁润宇，朱明炜，韦*民
医院、国家老年医学中心
目的：探讨口服营养补充疗法对胃癌术后患者营养状态和生活质量的影响。
方法：采用前瞻、单盲、随机、对照临床研究，纳入年6至8月医院25例在门诊接受新辅助化疗的胃癌术后患者，在饮食指导的基础上，研究组采用口服营养补充疗法，同时增加kcal/d的整蛋白型肠内营养剂，持续90d，分别观察患者30、60、90d时的体重、体重指数等人体测量指标，血红蛋白、前白蛋白、白蛋白等营养相关实验室指标，胃肠功能状况评分和生活质量评分等变化。
结果：与术后出院时相比，研究组通过口服营养补充，60d、90d时体重平均变化（0.66±1.47kg、-0.90±1.82kg）与对照组（-5.13±1.79kg、-9.56±2.44kg）比较，差异均有统计学意义（P=0.、P=0.）；60d、90d时体重指数变化（0.20±0.55kg/m2、-0.32±0.55kg/m2）与对照组（-2.06±0.67kg/m2、-3.21±0.73kg/m2）比较，差异均有统计学意义（P=0.、P=0.）；两组其他人体测量指标和白蛋白、前白蛋白等实验室结果差异均无统计学意义（所有P＞0.05）；胃肠功能状态和生活质量评分结果差异亦无统计学意义（所有P＞0.05）。
结论：口服营养补充疗法可减少胃癌患者术后化疗期间的体重丢失，改善营养状态。
通信作者：朱明炜（zhumingwei
hotmail.
1 对象与方法
1.1 对象
选取医院于年6至8月接受胃癌根治手术治疗后的患者纳入本研究。入选标准：（1）胃癌术后无消化道瘘、胃排空障碍、腹腔感染等严重并发症的患者；（2）年龄18～80岁；（3）术后接受规范化疗6～8疗程；（4）卡氏评分≥70分，且预期寿命大于6个月；（5）能进半流以上饮食；（6）肝肾功能基本正常；（7）外周血常规基本正常；（8）签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重消化道疾病，如肠梗阻、肠出血、严重吸收不良、肠炎、腹泻以及严重恶心、呕吐等；（2）合并严重心脏病、糖尿病、高血脂、电解质紊乱或研究者认为其他不适合参加研究的患者；（3）患有半乳糖血症、氨基酸代谢异常或者牛奶、大豆蛋白过敏；（4）依从性差和（或）不签署知情同意书。
1.2 设计与分组
采用前瞻、随机、单盲和对照的临床研究，研究方案通过医院伦理委员会审批（审批号：BJYYec--02）。研究开始前统计师根据统计分析系统（SAS）产生的随机分组编号，为每个受试者准备一个随机信封。符合入选标准的患者按照时间次序入组，研究者根据随机次序打开相对应的随机信封确认不同组别，在研究结束时，按A、B组进行统计分析，完成统计后分出研究组和对照组。
1.3 营养干预方法
出院患者入组后，营养师根据患者能量、病情、胃肠功能状况以及代谢能力等情况，进行个体化饮食指导并定期随诊。研究组患者在饮食指导的基础上，应用ONS疗法，即每日口服整蛋白标准肠内营养制剂kcal（制备kcal服用量方法：在杯中加入ml温水，缓慢地搅拌下加入全安素粉剂55.8g或6平匙，搅拌直到充分溶解，能量密度为1kcal/ml），分3次餐间口服（10AM、3PM、8PM），从外科出院后第1天开始，连续口服90d，每日饮食和口服制剂情况记录在专门记事本上，在随访时审查。对照组仅给予饮食指导，不推荐添加任何营养制剂。
1.4 观察指标
（1）一般资料：包括基本信息；（2）人体物理测量指标：身高、体重、体重指数、上臂围、三头肌皮褶厚度、利手握力等；（3）营养相关实验室指标：血红蛋白、前白蛋白、白蛋白、胆固醇和甘油三酯等；临床结局指标：并发症、感染并发症、胃肠道功能状况和生活质量量表（EQ-5D）评分等。
以上检查均采用标准化方法进行。身高和体重测量方法：早晨6点免鞋后测定身高（采用经过效正的标尺，效正至±0.5cm）；实际体重尽可能空腹、着病房衣服、免鞋，采用经过校正的磅秤（校正至±0.2kg）测量。上臂围检查方法：请患者于肘部弯曲其非优势手，手掌朝上，测量手臂背侧肩胛骨肩峰表面至肘部鹰嘴突之间的距离，在中点做出标记，请患者将上肢放松悬垂于身体一侧，将卷尺（标尺）环绕在上臂中点处并适当系紧，切勿挤压，记录数值。小腿围测量方法：被测量者应放松地坐在检查者左侧，或者将重量均分于两腿站立，请患者卷起裤腿暴露小腿，将卷尺（标尺）围绕于小腿最粗处测量周径，并在该处的上下方重复测量，以确保第1次测量值是最大值，记录测量值（精确到0.1cm）。利手握力检查方法：身体直立双脚自然分开，双手自然下垂，根据手掌大小调节握力器位置至食指第2关节处，连续测量2次取最大值；经过校正的握力器为CAMRYEH（校正至±0.1kg）。实验室检查项目的质控采用国际通用的Westgard多规则进行，质量评价标准遵照卫生和计划生育委员会临床检验中心的相关规定。感染性并发症的定义为机体原本无菌的组织中出现病原体并经病原体培养结果证实，或有与感染相应的临床症状体征、影像学或血液学方面的证据。胃肠功能恢复量表和生活质量量表见表1、表2。
表1 胃肠功能状态量表
饮食量：□正常=0分；□无食欲，但保持原饭量=1分；□无食欲，饭量较病前减少1/3=2分；□饭量较少2/3以上=3分
恶心、呕吐：□几乎无=0分；□每周1～2次=1分；□时有恶心，偶有欲吐=2分；□频频恶心，有时欲吐或呕吐=3分
腹痛：□几乎无=0分；□每周1～2次=1分；□每周＞2次=2分；□每天1～2次=3分
腹胀：□几乎无=0分；□每周1～2次=1分；□每周＞2次=2分；□每天1～2次=3分
肠鸣或肠道咕噜：□几乎无=0分；□每周1～2次=1分；□每周＞2次=2分；□每天1～2次=3分
大便异常：□无=0分；□成堆不成形1～2次/d或偏硬1次/d=1分；□稀便1～2次/d或硬结便难，2～3次/d=2分；□稀便3次/d或以上或硬结3d以上/次=3分
表2 生活质量量表
行动：□我可以四处走动，没有任何困难问题=1分；□我行动有些不方便=2分；□我不能下床活动卧病在床=3分
自己照顾自己：□我能自己照顾自己，没有任何困难问题=1分；□我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难问题=2分；□我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣=3分
日常活动（如工作、学习、家务事、家庭或休闲活动）：□我能进行日常活动，没有任何困难问题=1分；□我在进行日常活动方面有些困难问题=2分；□我无法进行日常活动=3分
疼痛/不舒服：□我没有任何疼痛或不舒服=1分；□我觉得中度疼痛或不舒服=2分；□我觉得极度疼痛或不舒服=3分
焦虑（如紧张、担心、不安等）/抑郁（如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等）：□我不觉得焦虑或抑郁=1分□我觉得中度焦虑或抑郁=2分；□我觉得极度焦虑或抑郁=3分
您今天的健康状态：代表您心目中最好的状况，0代表您心目中最差的状况
1.5 统计学处理
病例报告表的数据由双人录入计算机，核对无误后，锁定数据；第1次开盲分出A或B组，采用SAS9.1统计分析软件进行分析。正态分布的计量数据组间比较采用t检验，采用均数±标准差描述，分类数据采用χ2检验和费希尔检验。与临床结局和卫生经济学评价相关性分析者，应用偏倚配对分析（PSM）方法判断可比性。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共有25例符合入选标准的患者纳入本研究，对照组2例因术后化疗少于3个月被淘汰，23例进入数据分析。两组患者出院时的一般资料、术式、胃肠功能和生活质量评分等比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组有可比性（表3）。
表3 两组患者入组时一般资料比较
注：BMI（体重指数）；WBC（白细胞）；RBC（红细胞）；HGB（血红蛋白）；PA（前白蛋白）；ALB（白蛋白）；－（无此项值）；正态分布的计量数据组间比较采用t检验，分类数据采用费希尔检验
2.2 人体测量指标变化
两组患者在30、60和90d变化值（治疗后-基线值）结果见表4。与术后出院时相比，研究组患者60d和90d时的体重、体重指数的变化均显著优于对照组，差异具有统计学意义（体重60d：P=0.，90d：P=0.；体重指数60d：P=0.，90d：P=0.），两组上臂围，握力和三头肌皮褶厚度的变化差异无统计学意义（所有P＞0.05）。
表4 两组患者不同时间段人体测量指标变化
注：BMI（体重指数）；t1、P1为30d比较结果；t2、P2为60d比较结果；t3、P3为90d比较结果
2.3 营养相关实验室检查结果变化
两组患者营养相关结果的变化值（治疗后-基线值）结果见表5。研究组在60d胆固醇和60d、90d甘油三酯升高幅度显著低于对照组（P=0.，P=0.，P=0.），因两组甘油三酯及胆固醇升高的程度均不大，虽然两组升高幅度比较差异有统计学意义，但其结果临床意义不大。不同时间段的血红蛋白、前白蛋白和白蛋白结果两组比较差异无统计学意义（所有P＞0.05）。
表5 两组患者血浆蛋白和血脂水平变化
注：HGB（血红蛋白）；PA（前白蛋白）；ALB（白蛋白）；TC（总胆固醇）；TG（三酰甘油）；t1、P1为30d比较结果；t2、P2为60d比较结果；t3、P3为90d比较结果
2.4 临床结局指标变化
研究期间，两组患者均未出现感染相关并发症和其他并发症。胃肠功能状态评分和生活质量评分变化差异无统计学意义（所有P＞0.05，表6）。
表6 两组患者胃肠功能状态和生活质量评分变化
注：t1、P1为30d比较结果；t2、P2为60d比较结果；t3、P3为90d比较结果
3 讨论
胃癌是对患者营养状态影响较为严重的恶性肿瘤之一。中国抗癌协会最新的调查结果显示，我国住院胃癌患者营养不良发生率高达80.8%；在外科住院接受手术治疗的胃癌患者营养风险发生率为40.3%。导致胃癌患者营养不良的主要原因有：（1）恶性肿瘤导致的厌食及抑郁相关性厌食使食物摄入减少，胃癌更为显著；（2）机械因素造成摄入困难；（3）胃部分或全切除手术直接影响食物摄入和消化吸收；（4）手术创伤及术后并发症，特别是合并感染，增加分解代谢；（5）术后新辅助化疗、药物*性引起的吸收和消化障碍；（6）胃切除及改道引起的代谢改变及吸收障碍，特别是微营养素如铁、钙、维生素A、维生素B12、维生素D吸收障碍与缺乏以及胃液缺失引起的脂肪、蛋白质及碳水化合物消化吸收障碍等。
营养支持可减少有营养风险的围手术期患者的总并发症和感染并发症，肠内营养的作用更为显著。中国抗癌协会发布的胃癌患者营养支持指南中认为，对胃癌营养不良患者实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式：第1阶梯，饮食＋营养教育；第2阶梯，饮食＋ONS；第3阶梯，完全肠内营养（口服或管饲）；第4阶梯，部分肠内营养＋部分肠外营养；第5阶梯，完全肠外营养；当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应该选择上一阶梯。对于胃癌术后在门诊接受新辅助化疗的患者，ONS疗法无疑是首选的营养干预手段，Baldwin等的系统评价证实了ONS在肿瘤患者的有效性。
本研究应用的ONS疗法，在饮食的基础上，添加整蛋白肠内营养制剂kcal/d，餐间分次口服，既符合生理，又能部分补充能量和蛋白质，与国内指南推荐的方法一致。本研究结果显示，对于胃癌术后接受新辅助化疗的患者，ONS持续60d和90d后，与对照组比较，显著减少了体重丢失，改善了体重指数（P＜0.05），与2年在印度完成的ONS研究结果相似，但在上臂围、握力、血浆白蛋白和前白蛋白等的变化上差异无统计学意义，可能与ONS周期较短、样本量偏小有关，可在今后的研究中进一步增加样本量，适当地延长患者ONS应用周期，可能出现变化的差异。
ONS疗法简单有效，无任何不良反应，但是由于肠内营养制剂口味单一，对许多尚能进食的患者而言，坚持服用较为困难，需要主治医师或营养师耐心解释疏导，通过定期检查记事本或电话、短信和