TUhjnbcbe - 2021/4/1 21:34:00
一位行单侧肺移植的病人，既往罹患慢性阻塞性肺疾病。血氧饱和度%，循环稳定。但患者昏睡，血气提示：遇到这样的血气，你会慌吗？要如何处理呢？（关于血气分析的基本知识和分析方法，请查看「血气分析不会看？看完这篇文章你就会了」。）呼吸性酸中*pH7.35,PaCOmmHg,ABSB。pH降低、二氧化碳分压增高（危急值pH7.2,PaCOmmHg）病因：机体的通气功能障碍,引起CO2排出受阻。①呼吸中枢受抑制②呼吸肌麻痹③胸廓疾病④支气管疾病⑤肺部疾病临床表现及影响：呼吸急促、呼吸困难、发绀，不规则呼吸、甚至呼吸骤停；二氧化碳潴留→脑血管扩张→脑血流增加→颅内压增高；二氧化碳潴留→二氧化碳麻醉→肺性脑病:神志模糊、谵妄、昏迷等。此时需要进行以下评估：初始评估：评估并稳定气道、呼吸和循环——基本氧气：患者出现有临床意义的低氧饱和（如血氧饱和度90%）——氧疗。怀疑氧气相关的高碳酸血症，外周血氧饱和度≥95%时,可减少供氧维持外周饱和度90%左右。通气支持:存在重度呼吸窘迫/明显血流动力学不稳定——通气支持上气道梗阻不能置入气管插管——环甲膜穿刺/环甲膜切开；因COPD/充血性心衰加重不伴意识障碍——无创辅助通气；静脉通路：用于酸中*相关低血压或休克的初始治疗的静脉补液/血管活性药物。☆区分急性/慢性：pH值。病史和体格检查评估：体格检查——意识状态、心脏、胸部、腹部查体、神经系统查体病史——用药史、吸烟史、创伤史、肺部疾病、睡眠呼吸暂停、神经肌肉疾病既往史实验室/影像学评估：☆实验室评估血清生化/电解质/碳酸氢盐：碳酸氢盐↑→慢性基础可能电解质紊乱引起的呼吸肌无力如低钾血症全血细胞计数：慢性基础肺病→红细胞增多*理学筛查：药物过量的筛查——巴比妥类/阿片类/苯二氮卓类☆影像学评估胸部影像学——基础C○PD/胸廓异常/膈肌抬高脑/脊髓检查——中枢性/周围神经病变生理学评估：肺功能评估（慢性疾病患者中可帮助判断基础病因,急性没有价值）、睡眠检查、神经传导检查、肌电图。呼酸的处理一旦确诊为高碳酸血症性呼吸衰竭且病因确定,怎么处理呢？原则上需要建立通畅的气道,保证通气。1、针对病因治疗,逆转可逆因素；如：对于药物的过量使用造成的二氧化碳潴留,可根据不同的药物选择相应的拮抗剂；（阿片类—纳洛酮;苯二氮卓类——氟马西尼）；对于AECOPD不需要使用机械辅助通气的患者——激素/支气管扩张剂；痰液引流。2、机械辅助通气（有创/无创）；适合无创机械通气的患者：中至重度呼吸窘迫的急性呼吸性酸中*,无意识障碍、呼吸功增加、呼吸频率30次/分,可尝试NIV；明确NIV有收益的患者:AECOPD、合并心源性肺水肿所致的低氧性呼吸衰竭、拔管后呼吸衰竭、OSAHS。不适合无创通气的患者：血流动力学不稳定、意识障碍、接受面部/胃/食管手术的患者。3.哪些情况你需要ICU医生会诊?需要频繁监测血气分析；需要精细调整辅助供氧；长时间使用NIV，或NIV未能改善需要有创通气患者；意识障碍；神经肌肉疾病出现呼吸肌疲劳；血流动力学不稳定。呼酸的氧疗出现高碳酸血症的病人,需