01
病例简介
患者吕某某，男，69岁，因发作性胸闷、气短4年，反复咯血2~3h收入院，2~3h前患者无明显诱因出现反复咯血，伴有凝血块，每次约10ml，咯血后无发冷发热，无头痛头晕，无胸痛盗汗，无恶心呕吐，无尿急尿频尿痛，无腹痛，咯血后未大便。患者曾有肺栓塞、肺动脉高压4年余，有咯血史，因此诊断为：肺源性心脏病，肺栓塞，肺动脉高压（重度）咯血，心律失常，心房颤动。
查体：T36.2℃，P次/分，R19次/分，BP/76mmHg，神志清楚，查体合作，面部紫绀，腹部膨隆，双下肢膝关节以下及双手手指色素沉着明显，左下肢踝关节处可见数个黑色疱疹，大小不等，口唇发绀，颈动脉搏动增强，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音。心浊音界扩大，心率次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心前区可闻及3/6级收缩期杂音。脉率次/分。双肺叩诊呈清，听诊呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。腹膨隆，对称，有压痛，肝肋下3cm,剑突下4cm，脾肾未触及，肝区叩击痛，移动性浊音（+）。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢为著。
入院后随机血糖：6.5mmol/L；心电图：房颤律，完全性右束支传导阻滞，广泛ST-T非特异性改变，在家规律口服华法林治疗；辅助检查：红细胞:3.41×
/L；血红蛋白:g/L；国际标准化比值:2.73。
患者无咳嗽、咳痰情况，经责任护士反复询问，患者曾嚼服坚硬食物，口角出血为口腔粘膜损伤出血？立即检查口腔粘膜，患者右侧下颌后牙区多个修复体修复，其颊侧龈缘可见一活动出血点，出血量可，牙龈红肿。立即给予患者云南白药粉涂抹出血点并用棉球压迫止血，间断局部冷敷，嘱患者流质饮食，勿用患侧咬食硬物，勿漱口，避免吞咽，防窒息。40~60min患者吐血症状逐渐缓解，于3d后未再出现吐血症状，好转出院。
02
分享理由
呕血、咯血及口、鼻、咽等部位的出血是常见病与多发病，因血液都由口腔排出，如何辨别患者的出血部位，对于明确诊断及恰当的治疗起着至关重要的作用。
患者主诉不清，医护人员接诊患者后应详细询问病史、出血方式、伴随症状、混合物、颜色、出血量、黑便及血痰，耐心倾听，细心地观察，仔细地查体，首先排除口、鼻、咽等部位的出血，并结合必要的辅助检查才能及时明确诊断。
该患者曾有肺栓塞、肺动脉高压4年余，有咯血史，因此主观的诊断为肺动脉高压（重度）咯血。经责任护士仔细观察及询问饮食后，发现患者本次咯血与以往有以下几个不同点：曾进食坚硬食物，非咳后咯出，血中不伴有痰液，自行从口腔内流出，出血量较前大。
03
治疗护理过程与转归
遵医嘱反复给予云南白药粉涂抹出血点并用棉球压迫止血，间断局部冷敷，嘱患者流质饮食，勿用患侧咬食硬物，勿漱口，避免吞咽，防窒息。40~60min患者吐血症状逐渐缓解，于3d后未再出现吐血症状，好转出院。
再次告知患者服用华法林的注意事项，尤其注意使用软毛牙刷刷牙，不用牙签，勿食坚硬食物，定期检测凝血酶原时间，根据国际标准化比值调整药量。自我观察有无出血现象和大出血现象：如牙龈出血、鼻出血、特殊的淤青、柏油样黑便、血尿、低血压等，如出现以上征象及时通知医生。
04
病案分析，反思总结
1.患者主诉不清，医护人员应详细询问患者家属病史、出血方式、伴随症状、混合物、颜色、出血量、黑便及血痰，耐心倾听，细心地观察，仔细地查体，结合必要的辅助检查才能及时明确诊断。
2.何为咯血、呕血？口、鼻、咽等部位的出血是否为咯血？
咯血是指喉及喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因支气管或肺部出血。因此口、鼻、咽等部位的出血不应定义为咯血。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。
3.如何区别呕血、咯血及口、鼻、咽等部位的出血？
（1）病因：呕血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因临近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致，按消化道解剖位置可分为:食道疾病，胃、十二指肠疾病，胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡，门静脉高压和食管胃底静脉曲张破裂出血及临近器官疾病。咯血可因气管-支气管、肺、循环系统及全身疾病引起。口、鼻、咽等部位的出血可因外伤、进食坚硬食物、肿瘤、凝血因子缺乏及服用药物等引起。
（2）出血方式：呕血多随呕吐排出，咯血一般是咳嗽后吐出，口、鼻、咽等部位的出血则为自行流出。
（3）血液颜色：呕血如出血速度快而出血量多，其颜色呈鲜红色，如出血后血液在胃内潴留则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。少量出血则表现为粪便隐血试验阳性；咯血颜色多为鲜红或暗红色血块，如肺结核、支气管扩张，铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎，而砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。口、鼻、咽等部位的出血颜色多为鲜红或暗红色血块。
（4）血中混杂物：呕血时多混有食物残渣和胃液；咯血时则混有痰液；口、鼻、咽等部位的出血则依据出血部位而异。
（5）出血前症状：呕血前常有上腹部不适、恶心、呕吐。对于中青年来说，慢性反复性的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡；而对于中老年人，慢性上腹痛有明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。肝脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，提示肝硬化门脉高压、食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬，表面有结节，多为肝癌。咯血前常有喉痒、胸闷、咳嗽。
（6）血液酸碱性：呕血的血液混合胃酸呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。
（7）出血后痰液性状：呕血后无痰；咯血后常有血痰数日。
（8）黑便：呕血患者常有柏油样便，呕血停止后仍可持续数日；咯血患者一般粪便正常，除非咽下血液量较多时可有黑便。
4.针对患者用药知识薄弱环节进行指导
患者对华法林用药知识的了解程度不高，其中患者在饮食方面了解程度较差，在服药剂量方面依从性较高。应针对患者用药知识的薄弱环节加强指导。
给予患者以下方面饮食指导：减少食用含维生素K高的食物，富含维生素K的食物能降低抗凝药物的效果，以下为富含维生素K的食物：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋、牛奶、豆制品、豆芽、奶酪、酸奶、莴笋、芦笋等。虽然以上食物富含维生素K，只要平衡饮食，定期有规律地监测凝血酶原时间及国际标准化比值，是可以调整好抗凝药物剂量的，注意勿食坚硬食物，不必特意的偏食或禁食某种食物。
自我观察有无出血现象和大出血现象：如牙龈出血、鼻出血、特殊的淤青、柏油样黑便、血尿、低血压等，如出现以上征象及时通知医生。
参考文献:
[1]任莉莉,王秀萍,王耕晨,等.《护士继续教育手册》[M].郑州:河南科学技术出版社,.
[2]王骏.咯血、呕血，你能说清楚吗？[J].健康人生,(2):33.
[3]刘晓燕,郭晴晴,张群.瓣膜术后口服华法林患者的延续护理[J].护理学杂志,,32(22):93-96.
作者：李琳琳
单位：医院
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