难治性十二指肠球后部溃疡性出血（ForestIIa型）
医院贾欣永教授年4月30日
患者，男性，46岁，因“血肌酐升高2年，血液透析治疗9个月，呕血1天。”入院。在行透析治疗时患者出现血压下降，最低至80/45mmHg，有意识改变，伴有头晕、腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体，量约ml，同时出现黑便，量较多，约g。给予补液、扩容、多巴胺泵入升压等治疗，血压尚可维持在/69mmHg。既往史：“高血压病”病史10年余，最高达/mmHg；“2型糖尿病”病史10年余，未服用药物及注射胰岛素治疗，均控制欠佳；“十二指肠球部溃疡”病史2年余。
辅助检查：RBC:2.45↓*10^12/L，HB:76.0↓g/L；血糖39.6↑mmol/L，肌酐.3↑umol/L。
患者收住我院ICU,在院期间患者先后出现多次失血性休克，给予补液、输血、止血、升高血压等治疗，病情仍不稳定，与家属商议后行急诊胃镜检查，术中见球后前壁一直经约0.5cm血管断端，有渗血[图1]，行周围肾上腺素联合硬化剂注入止血，周围粘膜高起、变白[图2]，未见出血。
图1-2：十二指肠球部后壁一直经约0.5cm血管断端，有渗血，周围肾上腺素联合硬化剂注入止血，周围粘膜高起、变白
图3-4：十二指肠球部后壁一直径约1.0cm血痂，冲洗后见一0.5cm深溃疡，中间见血管断端并有渗血，周围瘢痕形成，使用OTSC吻合系统将溃疡吸引至透明帽内，释放夹子，见溃疡被夹子夹闭，出血停止
讨论：内镜下止血已经是消化性溃疡出血的标准而且重要的治疗方法。但是术后的再次出血风险仍然为7.1%-9.5%。尤其是溃疡面较大、球后溃疡、溃疡面中存在大于2mm的动脉血管残端、溃疡周边纤维化等是溃疡再出血的危险因素。传统普通止血夹翼展较小，仅能夹闭粘膜层，对于周围组织柔软的溃疡止血效果尚可，但对于纤维瘢痕的溃疡，普通钛夹在术中及术后都较易滑脱，进而可能对血管残端造成撕裂而加重出血。对于本患者，十二指肠球部溃疡病史多年，在溃疡部位已形成纤维瘢痕，同时其溃疡面较大且深，中央可见0.5cm血管断端并见新鲜渗血，应首选OTSC吻合夹。
从相关文献及本次治疗来看，OTSC治疗十二指肠球后溃疡出血具有以下优势：（1）具有较大的翼展可以充分夹闭溃疡面；（2）OTSC的尖齿可以将纤维化的组织深深抓住，不宜脱落；（3）OTSC前端的吸引帽对组织有一定的压迫止血作用，特别是对于ForestI型、ForestIIa型溃疡出血，操作中压迫止血作用使操作者拥有更好的视野；(4)OTSC齿间的缝隙可以使血液通过，避免组织较窄及穿孔；(5)通过前端的吸引帽的吸引作用可以对溃疡组织多次吸引，直到被吸引的组织满意为止
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