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一起来看看这个比较特殊的胸痛病因
突发胸痛是急诊常见症状，也是让医生们最担心的情况之一。胸痛背后的真实病因，很可能对患者造成生命威胁！在诊断时，要慎之又慎，对于鉴别诊断，也应落到实处。今天，我们就来看看这个比较特殊的胸痛病因。
治不好的“脓胸”
患者为78岁男性。因右侧剧烈胸痛伴呼吸困难2天前往急诊就诊。无腹痛、呕吐等症状，既往无特殊病史，无手术史，无外伤史。
胸部检查可在胸腔右侧底部闻及支气管呼吸音。
生化检查显示C-反应蛋白升高，为mg/L，白细胞升高，为16×/L。
影像学检查如下图，可在右侧胸腔底部看到气液平面。
图1
综合以上种种，接诊医生考虑为肺底肺炎和脓胸，按照常规治疗给予了抗生素静注治疗。但这样治疗4天后，病情没有任何好转。
为了进一步明确病因，接诊医生又做了胸腔穿刺，奇怪的是，胸穿只抽出了带血的浆液，并没有看到脓液。随后医生又放置了胸腔引流管，继续静脉注射抗生素治疗。
就这样治疗到了入院第10天，该患者已经接连用过了哌拉西林/他唑巴坦、甲硝唑、庆大霉素等多种抗生素，但临床症状依然没有任何好转，炎症指标依然很高。
更糟糕的是，患者还出现了腹痛和轻度腹胀。接诊医生认为这是麻痹性肠梗阻，于是给患者插入了鼻胃管并监测了3天，但患者的感染却越来越严重了。
与此同时，之前抽的胸水化验结果也出来了，提示胸水中未见微生物生长。于是医生只好拔掉了胸腔引流管。
想不到的病因
病情发展到这里，似乎进入了一个死胡同。抗生素没有起效，病人的病情也在一天天恶化。这时，医生决定再复查一个CT看看。
没想到，就因为这次复查，竟然发现了病因！
这一次的CT扫描，竟然在患者的右侧季肋部看到了一段小肠！
图2
于是赶紧把患者推进手术室，做了紧急开腹手术，扒开肝脏一看，在右侧膈肌外侧，竟然有一个2cmX2cm的缺口，大约有30cm的小肠通过这个小缺口，被挤入了右侧胸腔里。而且因为肠穿孔（尚不清楚是否是胸腔引流管导致的穿孔），胸腔里还有mL粪水。
原来，让这个病人胸痛的，并不是肺炎或脓胸，而是膈疝（DH）！
于是，手术切除了坏死的小肠，行回肠造口术，清理掉粪水，缝合膈肌缺口，用生理盐水对胸腔进行了彻底灌洗，并重新置入了两根胸腔引流管。
患者在重症监护室治疗了2个月后出院，在当地社区继续接受造口护理以及后续康复治疗。
为何成年人的膈疝难以被发现？
接到这样的患者，大部分人可能都会跟接诊医生一样，考虑是炎症感染，用抗生素治疗。很难想到这样一个看似简单的病例，竟然会是膈疝。
实在是因为，这个病例确实太罕见了。
▌其一：年龄和症状较少见
超过60%的先天性膈疝，会在婴儿期就出现症状，发病率为每例活产婴儿中，有1~4例。
而一些轻度病例，因为没有表现出症状，几乎都是在晚年体检时，才偶然发现的。成年人即使有症状，大部分也是胃肠道症状，比如腹痛、呕吐或者餐后饱胀。
像病例中的患者这样，一开始并没有出现腹痛、呕吐，惯性思维就会排除掉胃肠相关的病因。
▌其二：发病位置较少见
膈疝中95%是出现在后外侧的胸腹裂孔疝（BH），其次是出现在胸骨后的胸骨后疝（MH）。
而有症状的BH，80%~85%发生在左侧。
图3图源：UpToDate
这是因为，右侧胸腹膜管本身在发育时就关闭得比较早，再加上肝脏在下方支撑，降低了腹腔脏器被挤入胸腔的可能性（正因如此，偶然发现的无症状BH基本是右侧的）。
▌其三：影像学检查不完美
膈疝最依赖的检查方式，就是X线检查或者CT检查。
X线检查中，膈疝的典型表现是发现气液平面，或看见胸腔中的胃肠管道。但可惜的是，X线片经常被误读，而且，即使是正常的胸部X线片，也不能排除膈疝。
而CT和MRI也并不完美，CT在对膈疝的检查尚，敏感性和特异性分别为14%~28%和87%，CT扫描对左侧膈疝检测灵敏度为78%，对右侧膈疝检测灵敏度却只有50%。
介于以上种种，想要诊断出成年人的右侧膈疝，真的是难上加难。
临床启示
虽然成人右侧膈疝较难发现，但也还是能抓到一些蛛丝马迹。
接诊医生在事后回顾病例相关资料时发现，其实在第一次CT片子里，并没有看到完整的右侧横膈膜。就是这个非常微小的细节，如果当时再深入考虑一下的话，或许就能抓住膈疝这个真凶了。
右侧膈疝大多数时候很安分，没有什么症状。可一旦出现症状了，很大可能会有绞窄性肠梗阻，让患者面临很高的死亡风险！
对于这种难发现、高风险的疾病，我们在临床工作中更要慎之又慎。牢记以下要点：
对非典型胸痛或呼吸系统损害的患者，以及经过初步治疗后临床反应不典型的患者，应当考虑膈疝；
膈疝容易被漏诊，影像科医生和主治医生更应当认真阅片。如果最初的影像学检查无法解释临床病情进展，应当考虑复查胸部或腹部CT；
在给严重脓胸患者插入胸腔引流管之前，应先将膈疝做鉴别诊断之一，排除膈疝后再进行下一步诊疗。
参考文献：
[1]GuptaS,WarrellD,SmithL,etal.Strangulatedright-sideddiaphragmaticherniapresentingandtreatedaslungempyema:bewareofthedifferentialdiagnosis[J].BMJCaseReports,,13(7):e.
[2]